Озурдекс – инновационный препарат для лечения макулярного отека

Также VEGF задействован в процессах раннего постнатального ангиогенеза. В сосудистой стенке взрослых, VEGF оказывает влияние на нескольких уровнях: как фактор, способствующий выживанию эндотелиальных клеток, повышает сосудистую проницаемость и обеспечивает свойства мощного вазодилятатора. Гломерулогенез и функции почечного гломерулярного фильтра в почках, также находятся под ген-зависимым строгим контролем VEGF.

Нежелательные эффекты от введения ингибиторов VEGF

Анти-VEGF препараты вводят внутрь стекловидного тела непосредственно через прокол склеры, однако их проникновение в системный кровоток все же возможно. В свою очередь, это может привести к возникновению нежелательных системных проявлений. При этом, как маркеры системного влияния анти-VEGF препаратов, могут рассматриваться гипертензия и протеинурия, которые выявляются особенно часто при применении последних в лечении онкологических заболеваний. Повышение артериального давления становится следствием повышения уровня периферического сосудистого сопротивления из-за подавления выработки эндотелиальными клетками оксида азота, образование которого стимулирует VEGF посредством активации NO-синтазы, но также объяснимо изменением почечной функции. Прочие потенциальные осложнения, которые наблюдались в результате применения анти-VEGF, включают подавление процессов регенерации мышечной ткани с ремоделированием миокарда, бесплодие, изменение процесса заживления ран с формированием коллатерального кровообращения, кровотечения в ЖКТ.

Таким образом, потенциально возможные системные эффекты применения ингибиторов VEGF (включая, гипертензию, протеинурию, нарушения заживления раневых поверхностей, коллатерального кровообращения и пр.) могут быть опасны, особенно у лиц с сахарным диабетом.

Среди офтальмологических проявлений анти-VEGF препаратов, стоит отметить эндофтальмит, повреждения хрусталика и отслойку сетчатки, как наиболее часто отмечавшиеся. Серьезные осложнения, возникающие в ответ на интраокулярные введения препаратов, встречаются довольно редко. При этом, кумулятивный риск намного выше у лиц с сахарным диабетом, которые много лет требуют повторного лечения.

Помимо побочных эффектов от самой интравитреальной инъекции, возникают иные потенциальные нежелательные эффекты, развитие которых обусловлено подавлением действия VEGF. Необходимо отметить, что образованный пигментными ретинальными клетками VEGF обеспечивает функции хориокапилляров и обладает нейропротективным действием при ишемии сетчатки. Интересно, что когда для подавления VEGF применяли пегаптаниб, который не способен связываться с VEGF120 (или VEGF121 человека), уменьшения числа ганглиозных ретинальных клеток не выявлялось.

Очень часто, при интравитреальном введении бевацизумаба (блокирующего любые известные формы VEGF) никакого токсического действия на ганглиозные ретинальные клетки не наблюдается. Однако стоит отметить, что до настоящего момента не получено доказательств его повреждающего воздействия на сетчатку, которое можно было бы выявить при световой микроскопии. И тем не менее митохондриальные разрушения внутренних сегментов фоторецепторов (выявленное в результате электронной микроскопии), а также усиление апоптоза было отмечено в эксперименте на глазах крыс после интравитреального введения препарата.

Читайте также:  Как выглядят злокачественные родинки и чем они опасны

На сегодняшний день, разработки ингибиторов VEGF, подавляющих патологические эффекты VEGF с одновременным сохранением нейропротективного действия, продолжаются, и это наверняка станет значимым прорывом при обеспечении безопасности новых лекарственных средств.

Классификация

В настоящее времянаиболее распространена классификацияE. Kohner и M. Porta (1991), рекомендованная киспользованию ВОЗ в 1992 г.

Непролиферативнаяретинопатия (ДР1)– наблюдаются микроаневризмы, твердыеэкссудаты, точечные интраретинальныекровоизлияния. Может развитьсядиабетическая макулопатия. Обычнозрение остается высоким.

Препролиферативная(ДР2) –множественные геморрагии, твердые имягкие экссудаты, интраретинальныемикроциркуляторные аномалии. Наблюдаетсяснижение зрения за счет распространенияизменений на макулярную область.

Пролиферативная(ДР3) –дополнительно к изменениям, имеющимсяна более ранних стадиях, появляетсянеоваскуляризация в области дисказрительного нерва, сетчатки, с прорастаниемновообразованных сосудов в стекловидноетело, с преретинальными и интравитреальнымикровоизлияниями, разрастанием фибрознойткани с развитием витреоретинальныхтракций, тракционная отслойка сетчатки.

Важную роль играеттакое понятие как «клинически значимыймакулярный отек», ибо это патологическоесостояние является основной причинойснижения зрения при ДР.

Клинически значимый макулярный отек

(КЗМО) определяетсякак один из следующих признаков или ихкомбинация:

-отек сетчатки в центре макулы или впределах 500 мкм от него;

-твердый экссудат сетчатки в пределах500 мкм от центра макулы, с отеком сетчатки;

-зона или зоны отека сетчатки площадьюболее 1 диаметра ДЗН при удалении ееближайшего края менее чем на 1 диаметрДЗН от центра макулы.

Алгоритмофтальмологического обследованиябольного с СД.

1. Сборжалоб и анамнеза заболевания.

– давность и характерзрительных расстройств;

– длительностьсуществования диабета и методы егоконтроля (инсулин либо таблетированныеформы);

– уровень глюкозыкрови и другие клинические и биохимическиеанализы,

– показателиартериального давления;

– наличие осложненийдиабета (нефропатия и др.).

2. Биохимические исследования:

– оценка гликемии;

– исследованиеуровня липидов крови;

Классификация

– исследованиеуровня гликозилированного гемоглобинаНbА1с, являющегося индикатором среднегоуровня глюкозы в сыворотке крови втечение последних 3 месяцев (риск развитияДР возрастает на 50% при увеличенииконцентрации гликозилированногогемоглобина НbА1с на 1%).

3. Измерениеостроты зрения для близи и дали(рефрактометрия,подбор коррекции).

5. Гониоскопияи осмотр переднего отдела глаза нащелевой лампедля диагностики неоваскуляризации ипомутнений хрусталика.

6. Периметрия(в том числе компьютерная).

7. Прямаяофтальмоскопия;

сетчатки с асферическимилинзами;

9. Фотографированиестандартных полей сетчатки (семипольноефотографирование);

10. Оптическаякогерентная томография;

11. Флюоресцентнаяангиография.

Лечение

Серьезнымиклиническими исследованиями доказанавысокая эффективность стабильнойкомпенсации сахарного диабета инормализации АД, как способа предотвращенияпоявления и прогрессирования диабетическойретинопатии.

Единственноэффективным способом леченияДР является своевременная и адекватнаяпериферическая и/или центральнаялазеркоагуляциясетчатки,останавливающая прогрессированиедиабетическойретинопатиии позволяющая сохранить зрение болеечем в 80% случаев.

Читайте также:  Компрессионно ишемическая невропатия лицевого нерва

Периферическаялазеркоагуляциясетчатки

Предложена в 1968г. L. Aiello, А. Wessing и cоавт. для разрушенияс помощью ксенонового фотокоагулятораили рубинового лазера больших полейгипоксичной сетчатки в целях сохраненияцентральной зоны на тех глазах, которыебез лечениянеминуемо бы ослепли.

Чуть позже предложил использовать аргоновуюлазеркоагуляцию новообразованныхсосудов, а не сетчатки, как было приняторанее. Методика не отличалась высокойэффективностью, поскольку прямоевоздействие на новообразованные сосудыне устраняло выработку факторов,стимулирующих неоваскуляризацию, исопровождалось большим количествомгеморрагических осложнений.

В 1971 г. H. Zweng и применили панретинальнуюлазеркоагуляциюсетчатки для выключения ишемизированыхучастков сетчатки на средней и крайнейпериферии с целью устранения источникавыброса факторов, стимулирующихпролиферацию.

Установлено, чтопанретинальная лазеркоагуляция сетчатки(полная − 1200–1600 коагулятов по 500 мкм,либо минимальная − 400–600) уменьшаетриск значительной потери зрения примернона 50%.

Эффект панретинальной лазеркоагуляциипроявляется в течение 6–8 нед послезавершения лазерного воздействия.

Показаниямидля выполнения панретинальнойлазеркоагуляции являются препролиферативнаяи пролиферативная ДР.

Дисфункция эндотелия

Общая масса эндотелия у человека составляет от 1600 до 1900 грамм – это самый большой эндокринный орган. Его функции в организме очень важны и поражение эндотелия приводит к дисфункции, развитию различных тяжелых заболеваний. Эндотелий вырабатывает окись азота, которая защищает сосудистую стенку от различного патологического влияния, предохраняет организм от развития атеросклероза, атеротромбоза. Нарушение синтеза окиси азота приводит к атеросклеротическим изменениям сосудов, образуются тромбы, развиваются тяжелые состояния, растут факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Исследования показали, что дисфункция эндотелия должна лечиться вместе с высоким артериальным давлением (существует взаимосвязь между дисфункцией эндотелия и развитием высокого артериального давления).

Современная оценка дисфункции эндотелия проходит с помощью двух методов – неинвазивного и инвазивного. Неинвазивные методы применяются чаще, они не сложные, не представляют особого риска или дискомфорта при проведении. Инвазивный метод проводится с помощью ацетилхолина, который вводится в коронарные сосуды. После введения химического вещества регистрируется изменение диаметра артерий, диагностируется состояние функции эндотелия. Такое исследование имеет высокую стоимость, техническую сложность – все эти факторы ограничивают применение методики. Исследования проводятся с помощью специального зонда во время диагностической коронарографии или эндоваскулярной операции на артериях, они помогают оценить состояние сосудов. Проводится внутрисосудистое исследование ультразвуком – это помогает оценить характер и степень поражения сосудистой стенки.

К неинвазивным методам относятся методика FMD, методика послужила основой для создания других неинвазивных методик с помощью УЗИ, разработаны методы исследования с помощью допплерографии и другие методики исследований функции эндотелия. В Юсуповской больнице проводится диагностическое обследование пациентов с нарушением функции эндотелия, проводится лечение атеросклероза, атеротромбоза, других заболеваний сосудов и сердца.

Непролиферативная стадия диабетической ретинопатии

Непролиферативная стадия является самой легкой. Повышение уровня глюкозы в крови становится причиной нарушения целостности сосудистых стенок. Биологическая жидкость попадает в межклеточное пространство. Риск развития этого патологического состояния возрастает при артериальной гипертензии, переизбытке холестерина, неправильной работе почек и пр. В ходе обследования врач может обнаружить следующие офтальмологические признаки, которыми сопровождается непролиферативная стадия ретинопатии:

  • незначительное расширение артерий и их выпячивание;
  • кровоизлияния в центральную область сетчатки;
  • желтоватые очаги, или твердые экссудаты, возле сосудистых стенок;
  • мягкие экссудаты, или очаги белого цвета, которые представляют собой локальные участки инфарктов.
Читайте также:  Особенности развития и лечения отслойки стекловидного тела

Непролиферативная диабетическая ретинопатия сопровождается незначительным снижением зрения. Иногда этот симптом отсутствует или незаметен для пациента. Это осложняет своевременное диагностирование. Если же эта стадия была выявлена, окулист рекомендует:

  • раз в полгода приходить на обследование;
  • контролировать показатели артериального давления;
  • следить за уровнем сахара в крови, соблюдать диету;
  • обратиться к врачу даже при незначительном снижении зрения.

Зачастую диабетическая ретинопатия сетчатки свидетельствует о неправильном контроле уровня глюкозы в крови или полном его отсутствии, а также нарушении правил, которым должен следовать любой диабетик. Иными словами, он неправильно питается, курит, употребляет алкоголь и пр. Наряду с офтальмопатологией, могут развиться и другие микрососудистые нарушения.

Длительность лечебного эффекта «Озурдекс»

Лечебный эффект имплантата сохраняется на протяжении 90 дней с даты введения. Всего одной инъекции «Озурдекса» достаточно для терапии длительностью до 6 месяцев. Как правило, при макулярном отёке зона повреждения ишемией выходит далеко за область желтого пятна. Поэтому после введения имплантата «Озурдекс» возможно проведение и лазерной коагуляции по периферии поврежденной зоны. В большинстве случаев после подобной процедуры для снятия макулярного отёка достаточно однократного введения препарата «Озурдекс».

Симптомы стенокардии

Что такое стенокардия? Это своеобразный болевой синдром, который возникает как защитная реакция организма на недостаток кислорода в миокарде.

Она имеет ряд отличительных симптомов:

  • давящая, жгучая боль за грудиной, возможно с иррадиацией в левую руку, спину, челюсть длительностью до 5 мин.;
  • провокация физической или эмоциональной нагрузкой;
  • купирование в покое и / или после приема нитроглицерина.

При наличии болей ангинозного характера, анамнестических указаний на наличие ИБС перед началом противоопухолевого лечения рекомендована консультация кардиолога.

Также как и в ситуации с дисфункцией миокарда и сердечной недостаточностью, необходимо выявить пациентов с повышенным риском ишемических осложнений.