14.1.2. Зрачок. Норма и патология зрачковых реакций

V международная научная конференция «Медицина и здравоохранение» (Казань, май 2017)

Норма и патология функционирования зрачков

Орган зрения помогает получать визуальную информацию из окружающего мира. Зрачок глаза (круглое отверстие в центре радужки) выполняет важнейшую функцию по формированию пучка световых волн, поступающих на сетчатку: зрачковый рефлекс обеспечивает сужение и расширение отверстия в ответ на изменение светового потока.

Мышечные структуры радужки

Зрачок – это круглое отверстие в центре радужки

Передний отдел сосудистой оболочки глазного яблока – это круглый диск с отверстием в центре. Радужка выполняет функцию диафрагмы, расширяя и сужая центральную область. Рефлекторное действие зрачков обеспечивается сокращением мышечных волокон 2 типов:

  • кольцевидные (сужающий сфинктер);
  • радиальные (расширяющий дилататор).

Мышечные волокна сфинктера окружают край отверстия, расширяющие мышцы расположены по периферии и радиально. Сокращение конкретной мышцы в ответ на внешние влияния в виде увеличения или уменьшения количества света приводит к изменению размеров центрального диска радужки.

Нормальное функционирование

Работа каждой из мышц регулируется нервами (глазодвигательный и симпатический). Зрачковый рефлекс – это цепь следующих последовательных событий:

  1. Яркий свет раздражает рецепторы сетчатки, которые отправляют информацию в мозговые структуры;
  2. Сигнал из головного мозга по нервам достигает мышц радужки;
  3. Сокращение сфинктера приводит к резкому сужению отверстия.

При выраженном снижении освещенности мозг заставляет работать дилататор: мышечное сокращение радиальных волокон приводит к расширению зрачков и увеличению поступления света. Все эти события происходят очень быстро – рефлекс должен обеспечить защиту фоторецепторов сетчатки от ожога яркими лучами и обеспечить видимость предметов в сумерках.

Варианты нормы

Размер центрального отверстия радужки изменяется с возрастом: для ребенка характерными будут широкие зрачки, а для пожилого человека типичны глаза с малым диаметром отверстия. К физиологическим вариантам изменения зрачкового рефлекса относятся:

  • эмоциональная реакция;
  • ответная реакция на боль;
  • сильный страх;
  • алкогольное опьянение;
  • сон;
  • сильное утомление глаз.
Норма и патология функционирования зрачков

К каждой ситуации надо подходить индивидуально: при обследовании врач обязательно учитывает возрастные и психологические особенности человека.

Методы диагностики

Помимо внешнего осмотра органа зрения, врач при первичном обследовании будет использовать следующие процедуры:

  • осмотр при боковом освещении с проведением пупиллометрии (измерение ширины центрального отверстия);
  • определение реакции глаз на прямые лучи света;
  • проверка содружественной реакции органа зрения (закрывая один глаз у пациента, врач оценивает реакцию второго);
  • реакция на конвергенцию и аккомодацию (изменение размеров зрачкового отверстия при быстром переводе взгляда от дальней точки к близкорасположенному предмету).

Стандартные диагностические процедуры помогут выявить рефлекторные изменения, указывающие на различные варианты патологии.

Варианты заболеваний

Анизокория – это асинхронное изменение величины зрачков

Все проблемы, связанные со зрачковым рефлексом, возникают на фоне нарушения сокращения мышц. Выделяют 4 основных вида патологии:

  • мидриаз (постоянное расширение отверстия);
  • миоз (сильное сужение зрачков);
  • анизокория (асинхронное изменение размеров справа и слева);
  • гиппус (приступ ритмичных сокращений и расширений).

Патологические изменения размеров зрачкового отверстия обусловлено следующими видами заболеваний и состояний:

  • травматические повреждения головы;
  • доброкачественные и злокачественные опухоли головного мозга;
  • инфекционно-воспалительные болезни центральной нервной системы;
  • острая сердечно-сосудистая патология (инсульт, инфаркт, тромбоэмболия);
  • эндокринопатии (заболевания щитовидной железы);
  • патология органа зрения (глаукома, иридоциклит, катаракта);
  • отравление ядами, наркотиками или избытком алкогольных напитков;
  • влияние лекарственных препаратов при местном или общем применении.
Читайте также:  Как лечить косоглазие у взрослых и детей — современные методики

Проверка зрачкового рефлекса является одной из важных диагностических процедур при любых острых и жизнеугрожающих состояниях: опытный врач по реакции глаз на источник света может с высокой вероятностью предположить причину потери сознания и прогноз для жизни.

Нарушение зрачковых реакций

В норме зрачок обязательно реагирует на свет, проявляя прямую и содружественную реакции, а также на конвергенцию.

Причины нарушения зрачковых реакций

Поражение зрительного нерва

Эти реакции могут нарушаться, вследствие, например, поражения зрительного нерва.

На прямой свет незрячий глаз при его изолированном освещении не отвечает, здесь отсутствует содружественное сокращение сфинктера другого глаза.

Однако, слепой глаз, если его третий нерв интактен, отвечает содружественной реакцией, если не поврежден другой глаз и его зрительный нерв.

Поражение глазодвигательного нерва

Еще одной причиной может являться поражения глазодвигательного нерва. Когда поврежден третий нерв, как прямая, так и содружественная реакции на свет на пораженной стороне не возникают, вследствие паралича сфинктера зрачка, но при этом и прямая, и содружественная реакции сохраняются на противоположной стороне.

Синдром Эди

К числу причин нарушения зрачковых реакций относится и синдром Эди.

Симптомы и проявления нарушений зрачковых реакций

Существует тип зрачковых нарушений, при которых паралич зрачковых рефлексов и отсутствие реакций на свет имеет место, однако реакция на конвергенцию сохраняется. Подобная патология встречается при синдроме Эди, нейросифилисе, сахарном диабете, патологической регенерации вследствие поражения глазодвигательного нерва, пинеаломе, энцефалитах, офтальмическом герпесе, рассеянном склерозе, травме глаза, синдроме Фишера, пандизавтономии, дистрофической миотонии, первом типе болезни Шарко-Мари-Тута.

Синхронное нарушение зрачковых реакций на свет, аккомодацию и конвергенцию проявляется в мидриазе. При одностороннем поражении не проявляется как прямая, так и содружественная реакция на свет на больной стороне. Подобная неподвижность зрачков носит название внутренней офтальмоплегии, и она объясняется поражением зрачковой парасимпатической иннервации от ядра Якубовича — Эдингера — Вестфаля до периферических волокон глазного яблока. Это нарушение реакции зрачка характерно для менингитов, алкоголизма, рассеянного склероза, нейросифилиса, черепно-мозговой травмы и сосудистых заболеваний головного мозга.

При двусторонней слепоте имеет место амавротическая неподвижность зрачков на свет. Здесь отсутствуют оба типа реакций на свет, но на аккомодацию и конвергенцию сохраняется. Так происходит при двустороннем поражении зрительных путей от сетчатки до первичных зрительных центров. При поражении центральных зрительных путей или при кортикальной слепоте реакции на свет сохраняются полностью.

Гемиопическая реакция зрачков проявляется в сокращении обеих зрачков лишь при освещении работающей половины сетчатки, но освещение не функционирующей половины сетчатки сокращения зрачков не происходит. Прямая и содружественная реакция зрачков здесь поясняются поражением зрительного тракта либо зрительных подкорковых центров, не перекрещенных и перекрещенных волокон в зоне хиазмы.

Астеническая реакция зрачков проявляется в ускоренной утомляемости и полном отсутствии сужения при повторных световых нагрузках. Подобная реакция наблюдается при интоксикациях, а также соматических, инфекционных и неврологических болезнях.

При парадоксальной реакции зрачков происходит расширение зрачков при свете, и сужении в темноте. Подобное происходит, при истерии, инсультах и спинной сухотке.

Тоническая реакция зрачков заключается в весьма замедленном расширении зрачков после их сужения при свете. Это поясняется чрезмерной возбудимостью зрачковых парасимпатических эфферентных волокон, что имеет место в основном при алкоголизме.

Читайте также:  Амблиопия (ленивый глаз) — что это такое, лечение у взрослых

Миотоническая реакция зрачков наблюдается преимущественно при алкоголизме, сахарном диабете, синдроме Гийена — Барре, авитаминозах, ревматоидном артрите и периферическом вегетативном нарушении.

При синдроме Аргайла Робертсона, характерном для сифилитического поражения нервной системы, наблюдается миоз, отсутствие реакции на свет, некоторая анизокория, двусторонность нарушений, деформация зрачков, постоянные размеры зрачков на протяжении дня, отсутствие реакции на атропин, кокаин и пилокарпин. Такие зрачковые расстройства характерны для сахарного диабета, алкоголизма, рассеянного склероза, мозгового кровоизлияния и, хореи Гентингтона, менингита, аденоме шишковидной железы, амилоидоза, синдромах Мюнхмейера и Парино, сенсорной невропатии Денни – Брауна, возрастания АД и учащения пульса, при чрезмерных болевых раздражениях, пандизавтономии, синдрома Фишера, болезни Шарко — Мари — Тута.

Нарушение зрачковых реакций

В норме зрачок обязательно реагирует на свет, проявляя прямую и содружественную реакции, а также на конвергенцию.

Причины нарушения зрачковых реакций

Поражение зрительного нерва

Эти реакции могут нарушаться, вследствие, например, поражения зрительного нерва.

На прямой свет незрячий глаз при его изолированном освещении не отвечает, здесь отсутствует содружественное сокращение сфинктера другого глаза.

Однако, слепой глаз, если его третий нерв интактен, отвечает содружественной реакцией, если не поврежден другой глаз и его зрительный нерв.

Поражение глазодвигательного нерва

Еще одной причиной может являться поражения глазодвигательного нерва. Когда поврежден третий нерв, как прямая, так и содружественная реакции на свет на пораженной стороне не возникают, вследствие паралича сфинктера зрачка, но при этом и прямая, и содружественная реакции сохраняются на противоположной стороне.

Синдром Эди

К числу причин нарушения зрачковых реакций относится и синдром Эди.

Симптомы и проявления нарушений зрачковых реакций

Существует тип зрачковых нарушений, при которых паралич зрачковых рефлексов и отсутствие реакций на свет имеет место, однако реакция на конвергенцию сохраняется.

Подобная патология встречается при синдроме Эди, нейросифилисе, сахарном диабете, патологической регенерации вследствие поражения глазодвигательного нерва, пинеаломе, энцефалитах, офтальмическом герпесе, рассеянном склерозе, травме глаза, синдроме Фишера, пандизавтономии, дистрофической миотонии, первом типе болезни Шарко-Мари-Тута.

Синхронное нарушение зрачковых реакций на свет, аккомодацию и конвергенцию проявляется в мидриазе. При одностороннем поражении не проявляется как прямая, так и содружественная реакция на свет  на больной стороне.

Подобная неподвижность зрачков носит название внутренней офтальмоплегии, и она объясняется поражением зрачковой парасимпатической иннервации от ядра Якубовича — Эдингера — Вестфаля до периферических волокон глазного яблока.

Это нарушение реакции зрачка характерно для менингитов, алкоголизма, рассеянного склероза, нейросифилиса, черепно-мозговой травмы и сосудистых заболеваний головного мозга.

При двусторонней слепоте имеет место амавротическая неподвижность зрачков на свет. Здесь отсутствуют оба типа реакций на свет, но на аккомодацию и конвергенцию сохраняется. Так происходит при двустороннем поражении зрительных путей от сетчатки до первичных зрительных центров. При поражении центральных зрительных путей или при кортикальной слепоте реакции на свет сохраняются полностью.

Гемиопическая реакция зрачков проявляется в сокращении обеих зрачков лишь при освещении работающей половины сетчатки, но освещение не функционирующей половины сетчатки сокращения зрачков не происходит. Прямая и содружественная реакция зрачков здесь поясняются поражением зрительного тракта либо зрительных подкорковых центров, не перекрещенных и перекрещенных волокон в зоне хиазмы.

Астеническая реакция зрачков проявляется в ускоренной утомляемости и полном отсутствии сужения при повторных световых нагрузках. Подобная реакция наблюдается при интоксикациях, а также соматических, инфекционных и неврологических болезнях.

При парадоксальной реакции зрачков происходит расширение зрачков при свете, и сужении в темноте. Подобное происходит, при истерии, инсультах и спинной сухотке.

Читайте также:  Зрительный нерв анатомия заболевания и их лечение

Тоническая реакция зрачков заключается в весьма замедленном расширении зрачков после их сужения при свете. Это поясняется чрезмерной возбудимостью зрачковых парасимпатических эфферентных волокон, что имеет место в основном при алкоголизме.

Миотоническая реакция зрачков наблюдается преимущественно при алкоголизме, сахарном диабете, синдроме Гийена — Барре, авитаминозах, ревматоидном артрите и периферическом вегетативном нарушении.

При синдроме Аргайла Робертсона, характерном для сифилитического поражения нервной системы, наблюдается миоз, отсутствие реакции на свет, некоторая анизокория, двусторонность нарушений, деформация зрачков, постоянные размеры зрачков на протяжении дня, отсутствие реакции на атропин, кокаин и пилокарпин.

Такие зрачковые расстройства характерны для сахарного диабета, алкоголизма, рассеянного склероза, мозгового кровоизлияния и, хореи Гентингтона, менингита, аденоме шишковидной железы, амилоидоза, синдромах Мюнхмейера и Парино, сенсорной невропатии Денни – Брауна, возрастания АД и учащения пульса, при чрезмерных болевых раздражениях, пандизавтономии, синдрома Фишера, болезни Шарко — Мари — Тута.

Зрачковый рефлекс, его значение для полноценного зрения

Зрительный образ, воспринимаемый глазом, прежде чем попасть на сетчатку проходит роговицу, зрачок, хрусталик, стекловидное тело. В зависимости от яркости светового потока, проникающего в глазное яблоко, размер зрачка в радужной оболочке изменяется.

На мышечных волокнах лежит обязанность сужать или расширять это темное отверстие радужной оболочки. Мышца-сфинктер для сужения его окружает отверстие циркулярными волокнами, а дилятатор образован радиальными мышечными волокнами, отходящими, как спицы колеса. Обе мышцы двигаются под действием парасимпатических и симпатических нервов.

Яркий свет приводит к сокращению радужной оболочки, и входящий в глазное яблоко световой поток становится меньше. При снижении уровня освещения активность нервных волокон тормозится, сфинктер расслабляется, зрачок становится расширенным.

При высокой степени физических нагрузок, всплеске эмоций – волокна дилятатора расширяют зрачок. Нервы и мышцы приводят его в движение, помогают формировать четкое изображение, когда человек рассматривает близлежащие предметы или пытается разглядеть что-либо вдали.

Так как заболевания зрачкового рефлекса, при которых размер одного зрачка может быть меньше или больше другого, зачастую связаны с работой головного мозга, то диагностику проводит и окулист, и невролог. Прежде всего, выясняется, реагируют ли зрачки на яркое освещение. Если у одного зрачка такой реакции нет, это может говорить о поражении среднего мозга или натяжении глазодвигательного нерва.

Основные методы диагностики заболеваний, при которых становится один зрачок большим:

  • исследование зрачковых реакций с применением интенсивного источника света;
  • измерение внутриглазного давления;
  • ультразвуковая диагностика;
  • компьютерная томография;
  • исследования реакции на аккомодацию с конвергенцией.

Во время обследования клинически важно установить, какой именно глаз находится в патологическом состоянии. Анизокория (разные зрачки) может наблюдаться при приеме лекарственных препаратов, травматических гематомах и кровоизлияниях, которые давят на зрительные центры.

Методы диагностики

Диагностировать миоз может каждый. Для этого достаточно посмотреть в зеркало и обратить внимание на состояние своих зрачков. Если он не проходит длительное время, нужно пройти полное обследование. Очевидно, что необходимо исключить прием алкоголя и наркотиков.

Если подобные факты имеют место, то лучше дождаться окончания действия веществ и больше не принимать их. Если дело в другом, то потребуется серьезное исследования. Необходимо измерить внутриглазное давление, проверить кровь и состояние сосудов. Кроме того сделать МРТ, которое позволит оценить внутричерепное давление.