Патофизиология множественной миеломы — механизмы развития

Здесь можно обсуждать насущные проблемы, связанные с лечением множественной миеломы.

Симптомы множественной миеломы

Все симптомы множественной миеломы объединены в несколько синдромов (устойчивая совокупность симптомов, объединенных единым развитием). Костномозговой синдром. Размножающиеся в костном мозге опухолевые клетки приводят к разрушению костей. Чаще всего поражаются кости черепа, таза, ребер, позвоночника, реже – трубчатые кости (плечо, бедро). Важно, что почти у трети пациентов возможно развитие сдавления спинного мозга, что требует быстрой диагностики и лечения (в течение первых 24 часов после развития данного осложнения). Синдром белковой патологии – связан с выделением опухолевыми клетками М-компонента — разновидности иммуноглобулинов (белков, использующихся в защитных реакциях организма), отсутствующей в норме. Симптомы. 

  • Поражение почек за счет отложения в них М-компонента и кальция из разрушенных костей:
    • ложные позывы к мочеиспусканию;
    • частое мочеиспускание ночью при редком мочеиспускании днем;
    • уменьшение объема выделяемой мочи.
  • Параамилоидоз – отложение продуцируемого (производимого) опухолью белка в различных органах, что приводит к нарушению их функций:
    • сердцебиение, перебои в работе сердца;
    • нарушение подвижности языка и увеличение его размера;
    • снижение подвижности суставов;
    • боли и неприятные ощущения в различных частях тела (связаны с повреждением нервов).

Синдром недостаточности антител (иммуноглобулинов, вырабатываемых полноценными лимфоцитами – разновидностью лейкоцитов – белых клеток крови). Связан с угнетением нормального кроветворения (образование клеток крови) опухолевыми клетками. Среди симптомов выделяют несколько.

  • Частые простудные заболевания:
    • насморк;
    • заложенность носа;
    • кашель;
    • осиплость голоса и др.
  • Инфекции мочевыводящих путей:
    • резь и жжение при мочеиспускании;
    • помутнение мочи и др.

Синдром поражений внутренних органов. Причина – опухолевый рост в различных органах (в том числе в сердце, суставах, печени, селезенке и др.). Симптомы:

  • боль и тяжесть в правом подреберье при поражении печени;
  • боль и тяжесть в левом подреберье при поражении селезенки;
  • ноющая боль и тяжесть за грудиной (центральной костью передней поверхности грудной клетки, к которой крепятся ребра) при поражении сердца;
  • боли и ухудшение подвижности суставов и др.

Синдром повышенной вязкости крови за счет повышения содержания в ней белка. Симптомы:

  • носовые и десневые кровотечения;
  • нарушения зрения вплоть до полной его утраты;
  • разрушение кончиков пальцев;
  • парапротеинемическая кома – утрата сознания и реакции на внешние раздражители при закрытии белком просвета сосудов головного мозга и др.

Гиперкальциемия (повышение уровня кальция – особого металла – крови) за счет разрушения костей при росте опухоли. Симптомы:

  • тошнота;
  • рвота;
  • сонливость;
  • потеря аппетита;
  • нарушения ориентации в пространстве.  

Причины возникновения миеломной болезни

Точная причина отчего возникает болезнь неизвестна. Однако заболевание начинается с одной аномальной плазматической клетки, которая быстро размножается в костном мозге.

Полученные раковые клетки миеломы не имеют нормального жизненного цикла. Вместо того, чтобы размножаться и умирать, они продолжают бесконечно делиться. Это разрушает тело и ухудшить производство здоровых клеток. В основном у больных имеется к заболеванию генетическая предрасположенность.

Факторы провоцирующие заболевание

А вот, что провоцирует развитие множественной миеломы:

  • генетическая предрасположенность;
  • химическое и радиационное излучение;
  • постоянная антигенная стимуляция;
  • ожирение, так как нарушается обмен веществ;
  • мужской пол, развитие болезни происходит при снижении количества мужских половых гормонов;
  • бактериальные и вирусные инфекции;
  • хирургические вмешательства.

Также рекомендуем скачать следующие лекции

Название: Анемический синдром в клинической практике. Принципы диагностики и лечения. Размер: МБ Формат: ppt Скачать лекциюНазвание: Хронический лейкоз. Острый лейкоз. Размер: 0.7 МБ Формат: ppt Скачать лекциюНазвание: Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Размер: МБ Формат: ppt Скачать лекцию

Название: Парапротеинемические гемобластозы. (2) Размер: МБ Формат: ppt Скачать лекциюНазвание: Парапротеинемические гемобластозы. Размер: МБ Формат: ppt Скачать лекцию

Симптомы

На начальных стадиях какие-либо проявления обычно отсутствуют. С момента возникновения заболевания до появления первых жалоб может пройти от нескольких месяцев до 2–3 лет.

Симптомы миеломы бывают разными:

  • В результате поражения костного мозга и нарушения кроветворения: анемия, кровотечения.
  • В результате выработки «неправильных» антител и снижения иммунитета: частые инфекции, пневмонии.
  • В результате повреждения костей: сильные мучительные боли в костях, позвоночнике, патологические (от небольшой нагрузки) переломы, сдавление костного мозга в результате переломов позвонков.
  • В результате разрушения костной ткани и поступления большого количества кальция в кровь (гиперкальциемия): тошнота, рвота, чувство жажды (полидипсия), увеличение количества мочи (полиурия).
  • В результате нарушения функции почек: почечная недостаточность, тошнота, рвота, недомогание.
  • В результате криоглобулинемии — состояния, при котором в крови присутствуют иммунные комплексы, способные откладываться в мелких сосудах и вызывать воспаление: синюшность кончиков пальцев, носа, губ (акроцианоз), периодические приступы спазма мелких сосудов, во время которых пальцы рук становятся синюшными, в них ощущается онемение, покалывание (синдром Рейно).
  • В результате повышения вязкости крови: носовые кровотечения, транзиторные ишемические атаки («мини-инсульт»), одышка, тромбоз глубоких вен, центральной вены сетчатки, кровоизлияния в сетчатку.
  • В результате амилоидоза — состояния, при котором в тканях откладывается белок амилоид: отеки, увеличение внутренних органов, поражение мелких периферических нервов (полинейропатия).

Позаботьтесь о себе, запишитесь на консультацию сейчас

Множественная миелома (миеломная болезнь)

Пт, 03/30/2018 — 15:34 / admin

Множественная миелома, миеломная болезнь, multiple myeloma. 

При миеломной болезни появляются клинические проявления, которые объясняются пролиферацией миеломных клеток в костном мозге и действием продуцируемых ими иммуноглобулинов и свободных легких цепей.

 В результате вытеснения здорового костного мозга наблюдается угнетение нормального гемопоэза, что проявлется повышенной утомляемостью, объясняемой анемией, расстройством гемостаза из-за тромбоцитопении, рецидивами инфекции в результате гипогаммаглобулинемии или лейкопении.

Пролиферация миеломных клеток и активность остеокластов приводят к гиперкальциемии, появлению «штампованных» дефектов костей и патологических переломов.

Отложение моноклонального иммуноглобулина или свободных легких цепей оказывает прямое повреждение почек, приводя или к тубулярному или гломерулярному повреждению (цилиндровой нефропатии или болезни отложения легких цепей соответственно) или к инфильтрации различных органов (сердца, печени, тонкой кишки, нервов) как в случае системного ALамилоидоза.  Синдром гипервязкости крови чаще развивается при повышенном IgA или IgM моноклональном иммуноглобулине (парапротеине) и может проявляться церебоваскулярной или дыхательной недостаточностью. Повышенная скорость оседания эритроцитов может рассматриваться как маркер моноклональной гипергаммаглобулинемии и как нередкий повод для обследования пожилых больных.

Хотя у ряда лиц симптомы миеломы впервые обнаруживаются после 50 лет, средний возраст больных во время выявления болезни равен 66 годам, и только 2% пациентов моложе 40 лет. Миеломная болень развивается из иммунологического состояния, определяемого как моноклональная гаммапатия неизвестного значения (MGUS-англ. или МГНЗ) .

Это состояние, по американской статистике, может быть выявлено у 2-4% населения старше 50 лет. Поскольку моноклональная гаммапатия не вызывает каких-либо жалоб, то определяется лишь как случайная лабораторная находка и является предраковым состоянием.

Переход от моноклональной гаммапатии неизвестного значения к миеломной болезни за год отмечается у одного из 100 лиц, пораженных МГНЗ. Такая трансформация обычно наблюдается через промежуточную стадию тлеющей миеломы (smoldering multipe myelona- SMM), при которой риск прогрессии увеличивается в 10 раз т.е. до 10% в год.

На фоне тлеющей миеломы отмечается резкое увеличение содержания парапротеина в крови, достигающего уровня развернутой миеломы.

Классификация множественной миеломы 2014 года   

Читайте также:  Анализ крови СОЭ: норма показателя у мужчин

В 2014 году Международная рабочая группа по миеломной болезни обновила диагностические критерии различных форм этого заболевания.

Основная ревизия состояла в добавлении трех специфических биомаркеров: количество клональных плазматических клеток в костном мозге ≥60%, соотношение свободных легких цепей в сыворотке ≥100 и более одного локального поражения на МРТ, — к существующим маркерам поражения конечных органов (гиперкальциемия, почечная недостаточность, анемия или поражение костей). Ранее, поражение конечных органов трактовались как акроним CRAB — calcium, renal disease, anemia, bone lesions. 

Обновленные критерии позволяют обеспечить раннюю диагностику и назначение лечения до развития поражения конечных органов. Как следует из критериев, диагноз миеломной болезни требует 10% и более плазматических клеток при исследовании костного мозга или наличия плазмацитомы, доказанной биопсией, плюс одно или более нарушений, обусловленных заболеванием.

  • Диагностические критерии Международной рабочей группы для миеломной болезни и связанных клеточных нарушений (2014)
  • гаммопатия неизвестного значения – МГНЗ (MGUS): моноклональный парапротеин (не-IgM) mmol/L;
    1. Почечная недостаточность: клиренс креатинина 177 μmol/L;
    2. Анемия: значение гемоглобина >20 г/л ниже нижнего предела нормального в лаборатории или значение гемоглобина

Множественная миелома, генерализованная плазмоцитома или миеломная болезнь

Множественная миелома

Множественная миелома – это злокачественное изменение плазматических клеток, которые находятся в костном мозге, отвечающим за выработку эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов (онкологическое заболевание крови известное также, как генерализованная плазмоцитома или миеломная болезнь). Заболевание может проявлять себя по-разному и характеризуется присутствием в организме множественных очагов поражения. Встречается также разновидность миеломной болезни, при которой снижается вязкость крови и нарушается образование кровяных клеток или при которой поражается исключительно костная ткань.

Причины множественной миеломы

На сегодняшний день не выявлено конкретных причин развития множественной миеломы. Специалисты считают, что заболевание может спровоцировать воздействие на организм человека радиационного излучения или таких веществ, как бензол, асбест, продукты нефтепереработки. Заболевание развивается в основном у лиц старше 50 лет, и чаще у мужчин. В возрасте ранее 40 лет болезнь встречается крайне редко.

Каков механизм развития миеломной болезни? В здоровом организме клетки крови размножаются подконтрольно и упорядочено. Но в определенный момент происходит сбой, и начинается бесконтрольное деление, при котором в большом количестве появляются злокачественные клетки и заменяют здоровые. Количество аномальных клеток быстро растет, заполняя костный мозг, они вытесняют здоровые клетки и препятствуют их дальнейшему образованию. Патологические клетки продуцируют огромное количества белка под названием «парапротеин». Данный белок препятствует образованию здоровых антител, что делает организм уязвимым к инфекциям.

Миеломные клетки способны проникать в костный мозг и сквозь твердую оболочку костей инфильтрировать в другие части тела. Нередко миеломная болезнь истончает кости и вызывает сильные костные боли.

Симптомы миеломной болезни

Чаще всего первым симптомом множественной миеломы является боль в спине. Болевые ощущения могут распространяться также на область шеи, ребер, таза. Далее у больного могут появиться следующие жалобы:

  • слабость, быстрая утомляемость и недостаток сил появляются в связи с анемией, которая в свою очередь развивается вследствие дефицита эритроцитов. Парапротеины, которые вырабатываются миеломными клетками, нередко наносят ущерб почкам;
  • простудоподобные симптомы и наличие в организме различных инфекций — следствие недостатка в организме нормальных антител;
  • нарушения в рационе питания и пищеварении, сонливость и подавленное настроение возникают вследствие гиперкальциемии (повышенный уровень кальция в крови вследствие его высвобождения из костей);
  • частое образование ран и склонность к трудно контролируемым кровотечениям — результат пониженного уровня тромбоцитов;
  • пониженная чувствительность, ощущение покалывания, слабость в ногах, проблемы с мочеиспусканием и опустошением кишечника — признаки давления на нервы и показание к проведению снимка позвоночника;
  • Повышение риска переломов объясняется ослаблением костей при распространении миеломы.

Перечисленные выше признаки сами по себе не являются специфическими симптомами миеломной болезни и могут свидетельствовать о наличии других заболеваний. Для постановки точного диагноза требуется консультация специалиста и тщательное диагностическое обследование.

Диагностика множественной миеломы

Обнаружение тревожных симптомов, сопряженных с факторами риска (возраст, пол, воздействие радиации и ряда вредных веществ) являются серьезным поводом для обращения к гематологу. Он назначит обширные лабораторные анализы на предмет присутствия в них парапротеинов, свидетельствующих о наличии в организме пациента клеток миеломы.

Биопсия костного мозга. Образец ткани берется из области грудины или задней поверхности костей таза. Процедура проходит под легкой седацией и длится не более пятнадцати минут. С помощью специальной иглы производится аспирация биоптата.

Рентгенография. Рентгенографические снимки позволяют обнаружить патологические изменения костной ткани, вызванные опухолевым процессом.

Анализы крови. После подтверждения диагноза, пациент регулярно сдает анализ крови. Это позволяет отслеживать уровень парапротеина в крови, контролировать гиперкальциемию, анемию и уровень функциональности почек.

Суточный анализ мочи. Исследование набранного за сутки количества мочи на наличие конкретного белка под названием «Бенс-Джонс» (разновидность миеломной болезни).

Диагностика

Критерии установления диагноза/состояния:

Критерии тлеющей (асимптоматической) ММ:

1. Моноклональный протеин:

  • сыворотки крови ≥30 г/л и/или
  • 500 мг в суточном анализе мочи и/или
  • 10−59% клональных ПК в костном мозге.

2. Отсутствие органных повреждений и амилоидоза.

Симптоматическая ММ должна удовлетворять 3 критериям:

1. В костном мозге ≥10 % клональных ПК или верифицированная костная/экстрамедуллярная плазмоцитома + 1 симптом:

a) гиперкальциемия: кальций >11,5 мг/дл (>2,75 ммоль/л); b) дисфункция почек: креатинина крови >2 мг/дл (>173 ммоль/л), клиренс c) анемия: нормохромная нормоцитарная, Hb ниже нормы на 2 г/дл (20 г/л) или d) 1 или более остеолитических очагов; e) клональных плазмоцитов в костном мозге >60 %; f) ненормальное соотношение свободных легких цепей (СЛЦ): ≥100 или ≤0,01; g)более 1 очага поражения костного мозга при МРТ.

2. Другие симптомы: гипервязкость, амилоидоз, >2 бактериальных инфекций за 12 мес.

Несекретирующая миелома:

  • в пунктате костного мозга ≥10 % ПК,
  • признаки CRAB-синдрома,
  • при иммунофиксации в крови и моче нет моноклонального протеина,
  • увеличение СЛЦ (2/3 пациентов).

2.1 Жалобы и анамнез

Тщательный сбор жалоб и анамнеза.

2.2 Физикальное обследование

  • визуальный терапевтический осмотр,
  • терапевтические пальпация и аускультация,
  • определение общего состояния по ECOG,
  • осмотр миндалин и полости рта.

2.3 Лабораторные диагностические исследования

Лабораторные исследования:

  • развернутый клинический анализ крови;
  • общий (клинический) анализ мочи;
  • количество белка в суточной моче;
  • биохимический анализ крови;
  • коагулограмма;
  • клиренс креатинина;
  • СКФ по СКD-EPI или MDRD.

Определение активности ММ или оценка ответа на терапию:

  • электрофорез белковых фракций в крови (кроме несекретирующей, вялотекущей и миеломы легких цепей) и моче с количеством моноклонального и поликлональных иммуноглобулинов и β2-микроглобулина;
  • иммунофиксация моноклональности иммуноглобулинов в крови и суточной моче с М-градиентом.

Определение СЛЦ в крови:

  • несекретирующая ММ,
  • олигосекретирующая ММ,
  • вялотекущая миелома,
  • миелома легких цепей,
  • диализзависимая ХПН.

Для трансфузии определение:

  • группы крови по AB0,
  • антигена D системы Резус (резус-фактора),
  • фенотипа антигенов эритроцитов.

Определение антител в крови:

  • к вирусу гепатита C в крови;
  • к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита B;
  • классов M, G (IgM, IgG) к ВИЧ-1 и ВИЧ-2.

Уровень поликлональных иммуноглобулинов в крови для оценки гуморального иммунодефицита.

Стернальная пункция:

  • миелограмма,
  • иммунофенотипическое (проточная цитофлуориметрия) исследование мазка КМ.

Трепанобиопсия для ИГХ костного мозга.

Цитогенетика ПК (кариотипирование и FISH) для выявления прогностически важных аномалий:

  • t(4;14),
  • t(14;16),
  • t(6;14),
  • del 17p13,
  • t(11;14),
  • del13,
  • плоидности и изменений хромосомы 1.

2.4 Инструментальные диагностические исследования

КТ:

  • всех отделов позвоночника,
  • грудной клетки,
  • таза.

При невозможности КТ рентгенологическое исследование костей.

Альтернатива КТ — ПЭТ/КТ.

МРТ всех отделов позвоночника и таза при подозрении:

  • на тлеющую миелому;
  • на солитарную плазмоцитому;
  • на компрессию спинного мозга.

При верифицированной ММ перед началом терапии:

  • ЭКГ;
  • эхо КГ;
  • УЗ допплерография сосудов нижних конечностей;
  • рентгенография или КТ органов грудной клетки;
  • ЭГДС.

При коморбидности:

  • консультация соответствующего специалиста (кардиолога, невропатолога, ЛОР и др.)

2.5 Иные диагностические исследования

Не применяются.