Лейкозы у детей: симптомы, диагностика, лечение

Высшее образование:
Гематолог
Самарский государственный медицинский университет (СамГМУ, КМИ) Уровень образования — Специалист 1993-1999

Острый миелоидный лейкоз

Острый миелоидный лейкоз составляет 15% всех острых лейкозов у детей. Существующая FAB-классификация (Франко-Американо-Британская) позволяет разделить ОМЛ на следующие варианты:

  • M0 (минимально дифференцированный ОМЛ), который характеризуется бластными клетками средних размеров с округлым ядром, отсутствием зернистости и палочек Ауэра в цитоплазме;
  • М1 (ОМЛ без созревания), при котором менее 90% неэритроидных клеток представлены бластными клетками с преобладающей мезогенераций с округлыми ядрами и высоким ядерно-цитоплазматическим отношением;
  • М2 (ОМЛ с созреванием), характеризующийся бластными клетками средних размеров с высоким и умеренным ядерно-цитоплазматическим отношением (20 – 90% всех неэритроидных клеток), в их цитоплазме выражено наличие азурофильной зернистости и палочек Ауэра;
  • М2 баз (базально-клеточный), бластные клетки характеризуются наличием базофильной зернистости, составляет не более 0,5% острых нелимфобластных лейкозов;
  • М3 (промиелоцитарный) вариант характеризуется бластными клетками крупных размеров с ядрами неправильной формы, отмечается крупная зернистость и палочки Ауэра в цитоплазме;
  • М3v (гипогранулярный) с отсутствием зернистости;
  • М4 (миеломонобластный): бластные клетки с ядрами округлой и неправильной формы, низким и умеренным ядерно-цитоплазматическим отношением, некоторые бластные клетки могут содержать зернистость, палочки Ауэра;
  • М5а (монобластный без созревания), при котором монобласты составляют свыше 80% моноцитоидных клеток, бластные клетки крупных размеров с ядрами бобовидной или лопастной формы, в части из них просматривается зернистость, палочки Ауэра при этом не выявляются;
  • М5b (монобластный с созреванием): монобласты составляют менее 80% моноцитоидных клеток, крупные с ядрами моноцитоидной формы, цитоплазмой без зернистости, палочки Ауэра не выявляются;
  • М6 (эритромиелоз): более 50% бластом в костном мозге представлены эритробластами;
  • М7 (мегакариобластный) лейкоз, при котором бластные клетки полиморфны, с отростчатой базофильной цитоплазмой, какие-либо специфические морфоцитохимические признаки отсутствуют.

Схема гемопоэза с клетками предшественниками острого миелоидного лейкоза

Клиническая картина ОМЛ также складывается из анемического, геморрагического и токсического синдромов, которые являются следствием снижения продукции эритроцитов, тромбоцитов и гранулоцитов.

У 50% пациентов отмечается увеличение размеров печени (гепатомегалия) и селезенки (спленомегалия) вследствие инфильтрации органов опухолевыми клетками.

Внекостномозговые проявления заболевания связаны с лейкозной инфильтрацией центральной нервной системы и метастатическим поражением оболочек и вещества головного и спинного мозга (нейролейкемия). В этих ситуациях отмечается постоянная головная боль, возможна рвота, вялость, выявляется отек дисков зрительных нервов, могут быть нистагм, косоглазие, другие признаки поражения черепно-мозговых нервов, выявляются ригидность затылочных мышц, симптом Кернига.

Решающую роль в диагностике также имеет цитохимическое, иммунофенотипическое и морфологическое исследование бластов в костном мозге и периферической крови.

Ремиссию заболевания можно достичь посредством проведения высокодозной полихимиотерапии с последующей трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток от HLA-геноидентичного родственного или альтернативного (неродственного, гаплоидентичного) донора у пациентов группы высокого риска рецидива. Благодаря адаптивным протоколам удается достичь ремиссии у 90% детей.

Читайте также:  Анализ крови на гликированный гемоглобин

Виды анализов для определения лейкоза

Лейкемия обладает специфическими признаками, которые проявляются у взрослых и у детей. Болезнь также имеет достаточно несвойственных симптомов, по которым трудно поставить правильный диагноз. Симптомы часто схожи с другими болезнями. Для уточнения требуется пройти диагностику. По имеющейся симптоматике врач примет решение о типе анализов и количестве. В основном врачи назначают следующие виды диагностики:

  • Общий анализ крови (ОАК) поможет определить уровень основных показателей – количество лейкоцитов, эритроцитов, базофилов, СОЭ и других элементов. Показатели данных элементов являются одними из самых важных в определении отклонений в организме.
  • Биохимия по крови показывает нарушения в функционировании внутренних органов. По результату анализа принимается решение о методе терапии, чтобы улучшить самочувствие больного.
  • Диагностировать лейкоз также принято проведением пункции костного мозга с лимфатическими узлами. Ультразвуковое исследование, томография, рентгенография и скопия считаются уточняющими методиками для предварительного диагноза по общему анализу крови.

Уточнить имеющиеся признаки лейкоза по анализу крови можно в короткие сроки – показатели основных элементов в крови, выходящие за границы нормы, подскажут степень поражения организма.

Диагностика

Основной метод диагностики МДС – лабораторный. При подозрении на миелодисплазию проводятся:

  1. Клинический анализ крови. При этом обнаруживается анемия (макроцитарная), ретикулоцитопения, лейкопения, нейтропения, при синдроме 5q – тромбоцитоз. Примерно у половины пациентов выявляется панцитопения.
  2. Биопсия костного мозга. Цитоз обычно в норме или увеличен, но примерно у 10% пациентов он снижен (гипопластический вариант МДС), есть признаки нарушенного гемопоэза одного или нескольких ростков кроветворения, может обнаруживаться повышенное содержание бластных форм, патологических сидеробластов (эритроциты, содержащие отложения железа). Для идентификации аномальных фенотипов проводят исследование иммунофенотипа костномозговых клеток, это позволяет проводить дифференциальную диагностику МДС и неклональных цитопений, что важно для прогноза.
  3. Цитогенетический анализ. У 40–70 % пациентов обнаруживаются клональные цитогенетические аномалии, особенно часто наблюдается делеция (моносомия) 7 хромосомы (7q), которая является прогностически неблагоприятной.
  4. Определение уровня железа и феритина в сыворотке. Уровни повышены.
  5. Определение эндогенного эриропоэтина (при <500 МЕ/л эритропоэз-стимулирующие агенты обычно обеспечивают хороший терапевтический ответ).

В 95% случаев диагноз ставится на основании цитологического и гистологического анализа костного мозга.

Диагностика МДС проводится лабораторными методами

Диагностические критерии

Для определения МДС разработаны специальные критерии, т. е. условия, при соблюдении которых ставится данный диагноз. Диагностические критерии следующие:

  • 1-, 2- или 3-ростковыя периферическая (т. е. обнаруживаемая в периферической крови) цитопения;
  • дисплазия: признаки нарушения гемопоэза не менее 10% клеток не менее одного кроветворного ростка;
  • характерные цитогенетические изменения (наличие патологического клона).

Цитопения должна быть стабильной и наблюдаться в течение не менее шести месяцев, однако если обнаруживается специфический кариотип, или ей сопутствует дисплазия не менее двух ростков кроветворения, достаточно двух месяцев.

Для постановки диагноза должны быть исключены другие заболевания, сопровождающиеся клеточной дисплазией и цитопенией.

Читайте также:  Витамин к зависимые факторы свертывания крови

При выявлении цитопении без других признаков МДС диагностируют идиопатическую цитопению, значение которой не установлено; при выявлении дисплазии без цитопении – идиопатическую дисплазию, значение которой не установлено. При этом требуется постоянное наблюдение пациента с повторным исследованием костного мозга через 6 месяцев, поскольку оба этих диагноза способны прогрессировать до МДС и острого миелоидного лейкоза (или другого миелопролиферативного заболевания).

Дифференциальная диагностика

МДС дифференцируется со следующими заболеваниями:

  • анемии (прежде всего, мегалобластическая, сидеробластическая и апластическая);
  • острый миелоидный лейкоз;
  • лейкопения с нейтропенией;
  • первичная иммунная тромбоцитопения;
  • клональный гемопоэз с неопределенным потенциалом;
  • первичный миелофиброз;
  • ВИЧ;
  • тяжелая интоксикация различной этиологии.

Лечение миеломной болезни у молодых

Вялотекущий вариант миеломной болезни не всегда требует лечения, поскольку не угрожает жизни, а терапия совсем не безвредна. В данном случае наблюдение за течением процесса более выгодно пациенту, нежели токсичная химиотерапия. Регулярные обследования позволяют вовремя диагностировать активизацию процесса.

Симптоматическая миелома разделяется по стадиям от I до III по уровню в крови специфического микроглобулина и альбумина, стратегия при стадии I и II-III различается только используемыми препаратами и их комбинациями.

При любой стадии основное и определяющее тактику — состояние пациента и его возраст. Так сохранным больным до 65-летнего возраста и без тяжёлых хронических болезней предлагается агрессивная химиотерапия высокими дозами с пересадкой собственных стволовых клеток крови, по-научному, аутологичной трансплантацией.

Физически сохранные пациенты от 65 до 70-летия тоже могут претендовать на высокодозную химиотерапию, но уже не комбинацией лекарств, а единственным препаратом — мелфаланом.

До начала высокодозной химиотерапии проводится несколько курсов полихимиотерапии обычными дозами, затем специальным препаратом стимулируется выработка костным мозгом собственных стволовых клеток, которые собираются и консервируются. Затем пациент получает очень высокие дозы цитостатиков, в результате чего гибнут все клетки крови — опухолевые и нормальные. Нормальные, заблаговременно законсервированные кровяные элементы и вводят пациенту.

Подробнее о лечении в Европейской клинике:
Онколог-гематолог 10500 руб
Приём химиотерапевта 6900 руб
Скорая онкологическая помощь от 11000 руб
Паллиативная терапия в Москве от 40200 в сутки

Стадии хронического миелолейкоза

В течении хронического миелолейкоза выделяют три фазы:

  • хроническая
  • ускорения (акцелерации)
  • бластного криза

Клинические фазы хронического миелолейкоза по данным Европейской Лейкемической ассоциации (ELN)

  1. хроническая — ↓15% бластов в костном мозге или периферической крови, бласты + промиелоциты ↓30% в костном мозге или в крови, ↓20% базофилов в крови, тромбоциты ↑100*109/л
  2. ускорения — 15-29% бластов в костном мозге или периферической крови, бласты + промиелоциты ↑30% в костном мозге или в крови, ↑20% базофилов в крови, тромбоциты ↑100*109/л
  3. бластныйкриз — ↑30% бластов в крови или кровяном русле, инфильтрация других органов (печень, селезенка, кости и др.)

Хроническая фаза хронического миелолейкоза

Абсолютное большинство пациентов (95%) выявляют в данной стадии, которая может длится месяцы и годы. Течение медленное и практически без симптомов. Редко — повышенная усталость, быстрая утомляемость, потливость. Высокое число лейкоцитов в крови лечится таблетированными препаратами (читайте далее), без необходимости госпитализации.

Фаза ускорения

Это стадия ускоренного развития заболевания, длится несколько месяцев. Симптомы: боли в костях, периодическое повышение температуры тела, тяжесть в левом подреберье в связи с увеличением селезенки, склонность к кровотечениям. Не реагирует на используемое ранее лечение, поэтому его следует заменить более интенсивными режимами. Быстро растет число лейкоцитов в крови и одновременно бластов. И, наоборот, снижаются эритроциты и тромбоциты.

Бластный криз

Бластный криз может развиться после фазы ускорения или же из хронической фазы. Результаты исследований крови и костного мозга аналогичны острому миелолейкозу.

Симптомы бластного криза при хроническом миелоидном лейкозе

— повышенная кровоточивость десен, появление синяков, мелкие кровоизлияния в кожу, одышка, сильная усталость, постоянная лихорадка, частые инфекции органов дыхания (синусит, пневмония), мочеполовой системы и кишечника, часто с осложнениями.

Болезнь не реагирует на лечение, поэтому обязательна госпитализация в больницу и новый алгоритм более интенсивного лечения.

Внекостномозговой бластный криз

протекает не в костном мозге, а в любом другом органе — лимфатических узлах, костях, головном или спинном мозге. В таком случае говорят о хлороме, миелосаркоме.

Оптимальное лечение при бластном кризе хронического миелолейкоза — трансплантация костного мозга.

Как справиться с триплоидией?

Потерять ребенка из-за триплоидии может быть сложно, но вам не нужно бороться с этими чувствами в одиночку. Поищите группы поддержки, онлайн-форумы или дискуссионные группы, чтобы рассказать о своем опыте. Тысячи других женщин также столкнулись с ситуацией, подобной вашей, и искали помощи и поддержки в этих группах.

Вынашивание ребенка с триплоидией не увеличивает шансы на повторную подобную беременность, поэтому можно безопасно зачать еще одного ребенка, не беспокоясь о повышенном риске рождения еще одного ребенка с триплоидией. Если вы все же решите завести еще одного ребенка, продолжайте обращаться за дородовой помощью и обследованием, чтобы убедиться, что ваш ребенок получает наилучший уход.

Роль BCR-ABL для развития хронического миелолейкоза

Решающую роль BCR-ABL гена и его продукта, а именно Р210 белка для развития хронического миелолейкоза демонстрировали на разных системах in vitro и in vivo. Например, при трансдукции bcr/abl в гемопоэтические стволовые клетки мышей и их дальнейшей трансплантации сингенным облученным животным у вторых возникает миелопролиферативная болезнь, похожая на хронический миелолейкоз человека. Установили, что онкогенный потенциал обуславливает высокая тирозинкиназная активность химерного белка BCR-ABL. Одним из центральных в злокачественной трансформации клеток является событие дерегуляции тирозинкиназной активности.

Когда исследователи вводили летально облученным мышам клетки, которые экспрессировали р210Bcr/Abl, то одни животные заболевали лейкозом, сходным с человеческим хроническим миелолейкозом, а другие различными новообразованиями из клеток гемопоэтических: эритроидные опухоли, миеломоноцитарные лейкозы, ретикулоклеточные саркомы, пре В- и Т-клеточные лимфомы, макрофагальные опухоли. Причину различий не выяснили. Такие опыты показывают, что всю цепь событий, приводящую к развитию хронического миелолейкоза еще не установили. Но факт остается. При этом заболевании обнаруживается филадельфийская хромосома в клетках костного мозга. Лечение рассмотрим ниже.