Клипирование аневризмы: порядок проведения операции

Увеличение случаев заболеваний сосудов, сердца, атеросклероза аорты, требует постоянного поиска решения этой проблемы, поэтому ученые и медики активно ведут работу над изобретением новых методик диагностики и лечения. Помимо традиционного медикаментозного лечения и стандартных рекомендаций по контролю прогрессирования болезни, сейчас широко внедрили в повседневную медицинскую практику эндоваскулярные хирургические методы.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АНЕВРИЗМ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Артериальная аневризма головного мозга — ограниченное или диффузное расширение просвета артерии или выпячивание её стенки. Типичная мешотчатая аневризма обычно бывает небольшого размера (до 1 см в диаметре). В ней можно довольно чётко выделить шейку, тело и дно (рис. 19-10). Аневризмы могут достигать гигантских размеров (>2,5 см в диаметре) . Гигантские аневризмы обычно не имеют шейки, в их стенке отмечают отложения солей кальция, а полость аневризмы в большинстве случаев частично тромбирована (рис. 19-11).

Основное клиническое проявление аневризм — внутричерепные кровоизлияния вследствие разрыва стенки аневризмы. Кровоизлияния имеют тенденцию к рецидивированию и в 60-70% случаев приводят к смерти больного в течение года после первого проявления болезни.

Частота клинически проявившихся аневризм составляет приблизительно 10-15 случаев на 100 000 человек в год. Наиболее часто заболевание проявляется в возрасте 30-50 лет (около 60%) . Дети составляют около 3% больных, а люди пожилого возраста — около 8%. В последние годы неуклонно увеличивается количество больных с аневризмами, не проявившимися клинически и выявленными при обследовании по поводу какого-либо другого заболевания » случайные» , «инсидентальные » аневризмы).

Рис. 19-10 . Виды артериальных аневризм: а — мешотчатая; б — фузиформная.

Рис. 19-11 . Гигантская аневризма супраклиноидного отдела правой внутренней сонной артерии (субтракционная дигитальная ангиография, 3D-реконструкция, прямая (а) и боковая (б) проекции).

Причины аневризмы сосудов головного мозга

В ситуации, когда у ребенка имеется аномальное строение или расположение сосудистой стенки, развивается аневризма сосудов головного мозга, которая в большинстве случаев сочетается с другими врожденными сосудистыми аномалиями (коарктация аорты, артериовенозная мальформация). Аневризмы сосудов головного мозга врожденного генеза отличаются благоприятным течением и низким риском развития осложнений в виде разрыва и расслоения аневризматического расширения. Существуют данные о том, что врожденная природа аневризмы сосудов головного мозга чаще всего обусловлена генетической детерминацией.

Приобретенная форма аневризмы сосудов головного мозга чаще всего формируется на фоне травматического повреждения сосудистой стенки, что имеет место при тяжелых черепно-мозговых травмах. Кроме того, атеросклеротическое поражение сосудов может провоцировать развитие аневризматических расширений сосудистой стенки.

В неврологической практике используется отдельная нозологическая форма аневризмы сосудов головного мозга под названием «микотическая», в основе развития которой, положено поражение стенки сосуда инфекционными эмболами. Помимо прямого травматического воздействия на сосудистую стенку, большое значение в развитии аневризмы имеют гемодинамические нарушения в виде системной артериальной гипертензии и неравномерности кровотока.

К предрасполагающим факторам, которые самостоятельно не провоцируют формирование аневризмы, однако способствуют развитию гемодинамических внутрипросветных нарушений, относится систематическое повышение показателей артериального давления, а также изменения стенки сосуда под воздействием никотина при длительном курении.

Патогенез развития аневризмы сосудов головного мозга развивается в результате недоразвития или механического повреждения одного или всех слоев сосудистой стенки и проявляется дистрофическими изменениями, истончением и потерей эластичности сосудистой стенки на пораженном участке. В результате этих изменений создаются условия для локального выпячивания, которое развивается под воздействием высокого давления циркулирующей крови, а так как в проекции разветвления сосудов градиент давления максимальный, данный участок сосуда поражается чаще всего.

Читайте также:  Гемобластозы: классификация, этиология, патогенез

Несмотря на то, что аневризматическое расширение может сформироваться практически на любом участке сосудистой стенки, все же излюбленной локализацией данной патологии является место бифуркации сосудов, то есть участок, где более крупные сосуды разделяются на мелкие ветви.

В настоящее время отмечается повышение показателей заболеваемости аневризмой сосудов головного мозга, и эта тенденция объясняется применением прогрессивных точных методик визуализации, позволяющих даже на ранней стадии заболевания достоверно верифицировать диагноз.

Какими симптомами проявляется разрыв аневризмы?

Резкая головная боль

Разрыв аневризмы сосудов головного мозга может наступить внезапно, среди полного здоровья.

  1. Первым его симптомом является резкая головная боль. Она может напоминать удар или «переливание горячей жидкости в голове». Боль настолько интенсивная, что её ещё называют «наихудшей» болью в своей жизни. Она обычно охватывает всю голову, и реже может принимать местный характер.
  2. Очень быстро присоединяются такие симптомы как рвота, тошнота, головокружение.
  3. Сам болевой приступ часто сопровождается потерей сознания. Она может длиться от 20-30 минут до недели, иногда этот период превышает 7 дней.
  4. В части случаев могут наблюдаться судорожные припадки.
  5. Другие симптомы включают повышенная чувствительность и непереносимость яркого света, звуков. Обычно к ним присоединяется напряжение мышц затылка, когда попытки постороннего человека согнуть шею испытывают сопротивление.
  6. В более тяжёлых случаях развивается расстройство психического состояния. Период возбуждения сменяется заторможенность и спутанностью сознания. Нарушается ориентация во времени, пространстве, теряется речевой контакт с окружающими.
  7. Если кровоизлияние произошло в зону терморегуляции, повышается температура тела до 39 С. Нередко наблюдается повышение артериального давления.
  8. Также выделяют группу очаговых симптомов, которые зависят от места кровоизлияния. К ним относятся слабость и опущение верхнего века, нарушение возможности двигать глазным яблоком. Нарушается чувствительность и снижается мышечная сила в конечностях. Присоединяются расстройства речи.

Показания и противопоказания к оперативному вмешательству

Решение о проведении операции принимается лечащим врачом после согласия пациента на процедуру. Основными показаниями к назначению клипирования являются:

  • аневризма, достигшая 7 мм и более;
  • генетическая предрасположенность к разрывам аневризматического мешка.

Когда операция противопоказана

В некоторых случаях от операции следует отказаться:

  1. При заболеваниях кровеносной системы.
  2. При декомпенсации сахарного диабета.
  3. При наличии острых воспалительных и инфекционных процессов.
  4. Если бронхиальная астма имеет тяжелое течение.
  5. При обострении хронических заболеваний.

Клипирование не проводится, когда аневризма расположена достаточно глубоко.

Признаки разрыва аневризмы

Милиарные, малые и даже средние аневризмы могут находиться в мозговых тканях, не проявляясь определенными симптомами.

Аневризмы, имеющие апоплексическое течение, провоцируют разрыв сосуда головного мозга. Человек чувствует при этом то же, что и при геморрагическом инсульте, подробнее симптомы апоплексии будут рассмотрены ниже.

Растущие, гигантские аневризмы, имеющие опухолеподобное течение, провоцируют неврологические симптомы. Признаки патологии зависят от того, где располагается пораженный участок артерии и как быстро растет купол. Характерные признаки роста опухолеподобной аневризмы:

  • Сужение полей зрения.
  • Падение остроты зрения.
  • Косоглазие.
  • Боль под веками.
  • Атрофия зрительного нерва (определяется при офтальмологическом осмотре).
  • Односторонний парез конечностей.
  • Снижение кожной чувствительности лица.
  • Ощущение онемения лицевых мышц.
  • Ухудшение слуха.
  • Разрушение костной ткани черепа.
  • Некроз мозговых тканей.
Читайте также:  Геморрагический синдром: основные причины, виды, клиника, терапия

Стремительно растущая аневризма приводит к компрессии нервных стволов и нарушению кровотока в голове и шее. Это вызывает интенсивные головные боли, головокружения.

О подозрении на разрыв аневризмы сосудов головного мозга можно говорить при следующих симптомах:

  • внезапная сильная головная боль;
  • светобоязнь;
  • тошнота и рвота;
  • путающееся сознание и его потеря;
  • нарушение зрения;
  • повышение тонуса затылочных мышц.
Признаки разрыва аневризмы

Последствия разрыва аневризмы брюшной аорты могут быть очень серьезными. Распознать его можно по следующим симптомам:

  • резкое падение артериального давления;
  • бледность кожи;
  • потеря сознания;
  • сильное сердцебиение.

Тяжесть состояния обусловлена геморрагическим шоком. Кровь под давлением выливается в брюшную полость, а также попадает в пищевод, трахею и плевральную полость. Единственное спасение в этом случае – это срочная операция.

Разрыв торакальной аневризмы часто заканчивается летальным исходом. Аорта – это самый крупный сосуд в организме и кровотечение из него обычно массивное, под большим давлением. Если разрыв происходит в брюшную полость, человек просто умирает от потери крови. Симптомы:

  • острая боль по всему животу;
  • анемия;
  • бледность;
  • падение артериального давления;
  • шок;
  • коллапс.

При кровоизлиянии в забрюшинную полость происходит сдавливание гематомой повздошных артерий, из-за чего развивается ишемия нижних конечностей с потерей температурной и болевой чувствительности. При сдавливании сосудов, питающих спинной мозг, может наступить его ишемия.

Что такое аневризма сосудов головного мозга?

Аневризма сосудов головного мозга (иначе называемая внутричерепной аневризмой) является небольшим образованием на мозговом кровеносном сосуде, которое быстро увеличивается в размерах и наполняется кровью. Выпуклый участок аневризмы может оказывать давление на нерв или на окружающие ткани мозга, однако особую опасность представляет разрыв аневризмы, в результате которого кровь попадает в окружающие ткани мозга (это называется кровоизлиянием).

Некоторые виды аневризм — особенно, аневризмы очень маленьких размеров, не приводят к кровоизлиянию или другим осложнениям. Аневризма сосудов головного мозга может возникнуть в любой области головного мозга, но, как правило, находится в месте отхождения ветвей от артерии, между нижней поверхностью головного мозга и основанием черепа.

Наверх

Как поставить диагноз?

Обычно аневризмы мозга не вызывают симптомов, если они не очень большие.

Пока они не разрываются, кровь обычно проходит через артерию нормально.

Таким образом, это часто встречается в результате тестов, которые ищут другие проблемы.

Профессионалы, которые диагностируют аневризмы головного мозга, являются неврологом, врачом общей практики и ангиологом. Тесты, которые могут быть сделаны, чтобы выявить аневризмы, такие как:

Церебральная ангиография

Ангиография является основным тестом, используемым для выявления проблем в системе кровообращения.

Во время этой процедуры жидкость вводится в сосудистую систему. Эту жидкость называют контрастной, и она четко видна при рентгенологическом исследовании, что позволяет врачу внимательно следить за кровеносными сосудами.

Аневризма становится очень очевидной, и изменения — такие как расширение или карман — вызванные аневризмой появляются там.

Как поставить диагноз?

Магнитно-резонансная томография

МРТ использует магниты и радиоволны для создания 3D — изображения тела с большой детализацией. Он может быть использован для обнаружения повреждений в мозге с большой точностью.

Магнитно — резонансная ангиография используется то же оборудование, калиброванный в собственной крови пациента, так как есть контраст. Это позволяет церебральной сосудистой системе быть видимой медицинскому работнику, и нет необходимости вводить вещества.

Читайте также:  Пример анализа крови при хроническом лимфолейкозе

Это очень точно, как ангиография, но это менее инвазивно и быстрее, чем предыдущий анализ.

Компьютерная томография

КТ используют рентгеновские лучи, чтобы сделать полную картину всего или части тела. В случае церебральной аневризмы это делается в голове.

Обычно используется для обнаружения опухолей или предметов внутри головы, поэтому эффективен для поиска аневризм.

Контраст также используется в этом визуальном экзамене.

Поэтапное проведение

Эндоваскулярная эмболизация кровеносных сосудов головного мозга проводится под общим наркозом. Пациент, будучи в спящем состоянии, ничего не чувствует во время процедуры. С помощью небольших точечных разрезов или проколов вводят специальные тонкие трубки — катетеры. Их направляют в патологически измененные артерии, наблюдая за процессом с помощью рентгена.

Заканчивают процедуру серией снимков, подтверждающих остановку тока крови в необходимом участке. Извлекаются катетеры, останавливается кровотечение (если имело место), накладывается стерильная повязка на места надрезов. Отключаются препараты, контролирующие состояние пациента, снимается система для подачи анестезии.

Поэтапное проведение

Иногда врач может наложить специальную заплатку на открытую стенку артерии. Это позволит тканям быстрее зажить и восстановиться. В среднем эмболизация сосудов занимает несколько часов. В легких случаях может длиться всего 30 минут. После операции пациент обязан провести в постели не менее 8 часов.

После того как наркоз полностью отойдет, у пациента могут возникать болевые ощущения. В таком случае врач назначает прием обезболивающих препаратов. Если болевой синдром усиливается, то его устраняют специальными инъекциями. Пациент остается в госпитале под наблюдением врача еще на протяжении нескольких дней. Далее начинается период восстановления и реабилитации, занимающий в среднем 2-3 недели.

Восстановление после операции

После операции пациента помещают в послеоперационную палату для наблюдения медицинского персонала, где он начинает самостоятельно дышать, после чего его переводят в отделение интенсивной терапии. Время нахождения в отделении интенсивной терапии зависит от сложности и особенностей течения оперативного вмешательства и анестезии и составляет 24-48 часов.

Восстановление после операции

Затем уже в неврологическом отделении продолжается наблюдение и лечение пациента в течение одной – двух недель, в зависимости от прямого или эндоваскулярного вида вмешательства. Некоторым пациентам понадобится пройти реабилитацию.

Длительность послеоперационного периода наблюдения после эндоваскулярных вмешательств значительно короче, чем после прямых операций и составляет 5 – 6 дней при отсутствии осложнений.

Инвалидность при аневризме

Назначение инвалидности после открытой операции происходит после социально-медицинской экспертизы. Только в 7-10% случаев пациенту дают одну из категорий инвалидности.

Назначение обусловлено функциональным дисбалансом, частичной недееспособностью. Также назначают временную инвалидность, если пациент нуждается в длительной реабилитации.

Инвалидность при аневризме

Группа инвалидности дается в зависимости от симптомов и последствий:

  • Первую предписывают, если пациент нуждается в постороннем уходе и присмотре. При этом он сам не может себя обеспечивать, дается недееспособность, а за человеком закрепляется опекун.
  • Вторую группу дают при частичном нарушении функциональных возможностей. Иногда ставят частичную недееспособность.
  • Третью группу устанавливают при дисфункции средней степени. Это может быть частичная потеря слуха, паралич или дезориентация. При этом возможность самообслуживания сохраняется на 100%.

Решение о проведении операции принимает пациент, но он должен основываться только на консультации и решении доктора-нейрохирурга. В идеале необходимо получить несколько мнений от ведущих врачей, занятых в этой области. Последствия после операции по удалению аневризмы в 80% случаев незначительны и проходят в течение года.