Антибиотикотерапия при фебрильной нейтропении у онкологических больных

ВЫБОР АНТИМИКРОБНЫХ ХИМИОПРЕПАРАТОВ ПРИ ГРИБКОВЫХ ИНФЕКЦИЯХ

Актуальность

Плесневый гриб Talaromyces (ранее называемый Penicillium) marneffei является причиной жизнеугрожающего микоза у иммунокомпрометированных пациентов, проживающих или путешествующих в Юго-Восточную Азию, Китай и Индию.

Таларомикоз (ранее называемый, пенициллиоз) в эндемичных регионах является одной из основных причин смерти у пациентов с ВИЧ-инфекцией. При этом распространенность инфекции у больных ВИЧ уступает только туберкулезу и криптококкозу.

Данная грибковая инфекция является причиной госпитализацией ВИЧ-инфицированных больных в 4-15% случаях. Согласно текущим рекомендациям, инициирующей терапией является назначение амфотерицина B, однако препарат имеет большое число побочных эффектов, высокую стоимость и ограниченную доступность.

Нейтропения: что это, формы и причины развития у детей и взрослых, симптомы, диагностика, методы лечения и последствия

Н ейтрофилы представляют собой частную вариацию белых кровяных телец в крови — лейкоцитов. Они составляют основу начального звена иммунитета. Первыми бросаются в бой, создавая препятствия для репликации вирусов и размножения бактерий. По разным оценкам, количество этих форменных клеток достигает 2/3 от общей массы лейкоцитов.

Нейтропения — это состояние, при котором концентрация нейтрофильных лейкоцитов в крови (нейтрофилов) падает менее 1,5х10 9 на литр. Нарушение включено в международный рубрикатор, и имеет собственный код по МКБ-10 — D72.

Нейтропения: что это, формы и причины развития у детей и взрослых, симптомы, диагностика, методы лечения и последствия

Существует несколько степеней тяжести патологического процесса. Первичным это состояние почти не бывает, оно вторично, то есть обусловлено сторонними болезнями.

Лечение зависит от конкретного случая. Само снижение количества форменных клеток устранять бессмысленно.

Причины заболевания

Реалии жизни таковы, что нейтропения может возникнуть и сформироваться буквально на глазах – в течение нескольких суток и даже часов, приобретя острую форму. Основные причины такого феномена давно установлены и изучены официальной медициной:

  • Врождённая патология.
  • Генетический сбой.
  • Употребление мощных медицинских препаратов (антидепрессанты, цитостатики, антигистаминные, противоопухолевые и противосудорожные лекарства).
  • Радиация.
  • Ослабленный иммунитет.
  • Различные недуги (малярия, брюшной тиф, туберкулез, гельминтоз, полиомиелит, сахарный диабет, вирусный гепатит и т. д.).
  • Повреждения костного мозга.
  • Онкологические заболевания.
  • Недостаток витамина 12, а также фолиевой кислоты.
Причины заболевания

При хронической форме болезни, длящейся длительное время, бывает – целые годы, все объясняется снижением объемов или аномальной диспропорцией продукции таких клеток в селезенке.

Виды системных грибковых поражений, симптоматика

Существует одна отличительная черта глубокого микоза – основная масса патогенных грибков способна поражать человека только в определенных регионах. Это объясняется нехваткой либо избытком в почве определенных химических элементов, особыми климатическими условиями, видам животных, которые обитают в местности.

После проникновения инфекции в организм у пациента начинается зуд по телу, шелушение кожных покровов, отечность. После симптоматика патологии активно пополняется все новыми и новыми признаками. Они зависят от типа возбудителя, иммунитета человека.

Кандидоз

Данное системное заболевание отличается поражением слизистых оболочек, кожных покровов. Перебраться на внутренние органы инфекция может лишь при условии низкого иммунитета больного.

Возбудителем недуга является микроскопический грибок рода Кандида, причем он является представителем нормальной микрофлоры кишечника, влагалища, ротовой полости.

Запустить кандидоз ногтей и кожи могут:

  • болезни обмена веществ;
  • абсцесс;
  • эндокринные патологии;
  • дисбактериоз;
  • прием антибиотиков, цитостатиков.

Иногда кандидоз отмечается после перенесенных тяжелых операций.

При висцеральном или системном кандидозе мощной симптоматики не наблюдается, заболевание протекает скрыто до того момента, пока не начнется поражение внутренних органов.

Первичными проявлениями проблемы со здоровьем становятся сильная слабость, общее беспричинное недомогание, увеличение температуры тела.

Актиномикоз

Речь идет о хроническом грибковом заболевании, сопровожденном разрастанием специфических гранулем в тканях и внутренних органах. Медицина выделяет три формы актиномикоза: гуммозно-узловатая, язвенная, бугорково-пустулезная.

При гуммозно-узловатой форме под кожными покровами отмечается формирование опухолевидных узлов, бляшек с поверхностью в виде бородавок. Иногда очаги становятся мягкими, что является предпосылкой появления свищей. Из них выделяется гнойная масса со специфическим зловонным запахом, в ней содержатся колонии грибка.

Язвенная форма встречается крайне редко, дает о себе знать в результате распада крупных узловатых новообразований. На самом дне накапливаются:

  1. мертвые ткани;
  2. гной с содержанием грибков.
Читайте также:  Болезнь Вальденстрема: что такое, и как ее лечить

При бугорково-пустулезной форме происходит формирование бугорков, имеющих свойства очень быстро покрываться язвами. Если происходит слияние очагов, появляются свищи с большим количеством гноя.

Системные недуги поражают легкие, органы брюшной полости, шейно-лицевую зону.

На покровах патологические процессы развиваются уже вторично, после проникновения актиномицетов из внутренних органов в подкожно-жировую клетчатку, ротовую или носовую полость.

Гистоплазмоз

Возбудителем становится грибок гистоплазма, он поселяется на легких, в печени, лимфатических узлах, селезенке. Патология охватывает слизистые оболочки, кожные покровы. Зачастую диагностируют именно легочную форму системного микоза. На фоне нее у пациента начинаются боли в области грудной клетки, повышение температуры тела, приступы кашля. Больного не покидает усталость, лихорадочное состояние, может начаться лимфаденопатия.

Диссеминированный и внелегочный гистоплазмоз в последнее время выявляют очень редко. Степень тяжести недуга зависит от своевременности терапии, крепости иммунитета. Глубокий микоз плохо поддается лечению у детей, пациентов преклонного возраста и с онкологическими заболеваниями.

Криптококкоз

Другое название – торулез, европейский бластоплазмоз. Инфицирование происходит после контакта с зараженным птичьим пометом, при употреблении сырого молока, фруктового сока. Патогены проникают в организм либо с едой, либо с вдыхаемым воздухом.

Хроническое течение болезни отличается серьезным поражением нервной системы, тканей и мозговых оболочек. Без лечения отмечается стремительное размножение патогенной флоры, образование опухолей с гнойным экссудатом. Дает такой системный микоз симптомы:

  • паралич;
  • слепота;
  • нарушение координации движений.

О развитии патологии говорят признаки: приступы тошноты, частые боли в голове, сильное напряжение шейных мышц, головокружение.

Другие виды возбудителей

Поскольку системные микозы очень опасны для здоровья и жизни человека, лечение должно проводиться в условиях стационара. В список наиболее распространенных типов грибков относят бразильский бластомикоз (поражает легкие), хромомикоз (поражает кожу), калифорнийскую лихорадку (поражает лимфоузлы, кожу), пенициллиноз (поражает ногти, внутренние органы, слизистую).

Многие системные микозы долгое время не проявляют себя, пациент замечает неполадки в организме уже после вовлечения в патологический процесс кожных покровов. По этой причине диагностировать микозы на ранних стадиях проблематично и практически невозможно.

Что провоцирует НП?

Прогрессирование данного патологического состояния может быть как самостоятельным процессом, так и следствием разнообразных заболеваний.

К провоцирующим факторам относят:

  • Продолжительное воздействие радиации на организм;
  • Заболевания врожденного характера и генетические мутации. К таким относят врожденные патологии иммунитета, нарушение гранулоцитов генетического происхождения и т.д.;
  • Деформация нейтрофилов вследствие воздействия антител;
  • Формирование нейтропении, как одного из симптомов первоначального заболевания (туберкулез, рак кости, ВИЧ, красная волчанка);
  • Прием отдельных медикаментов (анальгетики, диуретики (мочегонные), средства против воспалительных процессов).

Для полного понимания процессов возникновения заболевания, рассмотрим каждый из его видов отдельно.

Аутоиммунная нейтропения

Что провоцирует НП?

Она прогрессирует, вследствие формирования иммунитетом разрушающих антител к нейтрофилам. Такими антителами могут быть как формирующиеся противодействующие агенты к другим заболеваниям, так и конкретно к нейтрофилам, если признаком других аутоиммунных заболеваний не обнаруживается.

В большинстве случаев, данный вид нейтропении диагностируется у детей с врожденными патологиями иммунной системы.

Тяжелые формы иммунных заболеваний способствуют внезапному упадку нейтрофилов и быстро приобретение заболеваний инфекционного происхождения.

У новорождённых нейтропения может обнаруживаться следствием передачи антител от матери, при приеме отдельных лекарственных препаратов. А также при наследственной предрасположенности, именующейся пародической нейтропенией (проявляется с первых месяцев, после чего появляется каждый триместр).

Лекарственная нейтропения

В большинстве случаев, данный вид нейтропении регистрируется у взрослой возрастной категории. Она прогрессирует следствием аллергических реакций, токсических воздействий медикаментов. Химиотерапия, в таком случае, на показатели нейтрофилов никак не влияет.

Возникновение такого вида нейтропении может происходить после употребления антибиотиков со следующими содержащими:

  • Пенициллин;
  • Цефалоспорин;
  • Хлорамфеникол;
  • Отдельные виды нейролептиков;
  • Антиконвульсанты;
  • Сульфаниламиды.

После употребления вышеперечисленных средств может регистрироваться нейтропения и прослеживаться на протяжении семи дней, после чего уровни постепенно нормализуются.

Что провоцирует НП?

Также проявления нейтропении возможны при употреблении препаратов, направленных против возникновения судорог. В таком случае, ко всем признакам нейтропении добавляются высыпания, увеличения температуры тела и возможные гепатиты.

Частыми провокаторами нейтропении являются химиотерапия и ионное облучение, так как во время этих процессов, происходит влияние на молодые синтезирующиеся клетки костного мозга. Показатели нейтропении могут регистрироваться в период до одного месяца, с момента проведения процедуры. В этот месяц необходимо особо тщательно заботиться о высоком риске инфицирования.

Инфекционная нейтропения

Данный вид патологического упадка нейтрофилов, часто сопутствует острым вирусным заболеваниям. В периоды поражения организма инфекционными или вирусными заболеваниям, иммунная система особенно слаба и прогрессирование возможных отягощений наиболее возможно.

Читайте также:  Заболевания селезенки: причины, диагностика и методы лечения

В детском возрасте нейтропения, в основном, протекает в виде прилипания нейтрофилов к стенкам сосудов. Данный вид является кратковременным и исчезает уже через семь дней.

Тяжелой формой патологического заболевания инфекционной нейтропении является ВИЧ, сепсис и иные серьезные отягощения, при которых прогрессирует не только нарушение синтеза НФ, но и деформирование нейтрофилов в организме.

Фебрильная нейтропения

Основной причиной, что провоцирует прогрессирование нейтропении такого типа, является тяжёлое инфекционное заболевание, которое начинается при назначении употребления цитостатиков. При таком процессе размножаются вредные микроорганизмы, в момент, когда иммунитет работает слабо.

В редких случаях её вызывают химиотерапии и другие формы лечения онкологических заболеваний.

Что провоцирует НП?

Возбудителями нейтропении данного типа могут мыть микробы, которые для многих людей не являются угрозой (стрептококки, герпес и т.д.), но при развитии их, в условиях малого количества нейтрофилов, влекут к серьезным инфекционным заболеваниям и смертельному исходу.

В основном его можно определить по росту температуры, общей слабости, и по явным признакам интоксикации. В таком случае, воспалительные очаги трудно диагностировать, так как иммунитет почти не реагирует. Постановка диагноза происходит методом исключения.

Доброкачественная нейтропения

Данное состояние относится к виду хронических, и присуще детям. Оно протекает периодом более двух лет, не проявляя симптомов и не нуждаясь в терапии. Диагностирование данного вида нейтропении заключается в определении низких нейтрофилов, но нормальных остальных показателях крови.

На развитие и рост ребенка она никак не влияет. Недостаточность костного мозга является основной версией врачей, по поводу прогрессирования такой нейтропении.

Клетки-камикадзе

Нейтрофильные гранулоциты созревают в костном мозге в течение 7 дней, а находятся в кровеносном русле всего 8–12 ч. Этот процесс весьма чувствителен к различным факторам, в том числе к лекарствам и токсинам микробов. Их главным предназначением является фагоцитоз. Недаром нейтрофильные гранулоциты вместе с макрофагами, моноцитами и тучными клетками называют «профессиональными фагоцитами», то есть имеющими специальные рецепторы для «узнавания» бактерий и вирусов.

Фактически, нейтрофильные гранулоциты — это клетки-камикадзе. Встречаясь с бактерией в организме, они поглощают ее (фагоцитируют), расщепляют внутри себя (лизируют) и далее погибают (некроз). Каждый фагоцит может лишь один раз в течение своей жизни поглотить антиген и затем должен погибнуть, высвобождая большое количество биологически активных веществ, которые повреждают бактерии и грибы, усиливающие воспаление и хемотаксис иммунных клеток в очаг.

Нейтрофильные гранулоциты содержат большое количество миелопероксидазы, фермента, способного окислять хлорид ион до гипохлорита — сильного антибактериального агента. Миелопероксидаза как гемсодержащий белок имеет зеленоватый цвет, что и определяет зеленоватый оттенок самих нейтрофильных гранулоцитов, а также цвет гноя и некоторых других выделений, богатых нейтрофильными гранулоцитами.

Лечение системного микоза

Глубокие грибковые инфекции – тяжелое заболевание. Лечение системного микоза нередко проводится в стационарах Москвы и других крупных инфекционных медицинских центрах. Оно направлено на терапию основной патологии, а также включает противогрибковые средства общего и наружного применения. Стоимость такого лечения очень высока.

Назначают внутрь или внутривенно такие медикаменты, как амфотерицин, флуконазол, итраконазол, пимафуцин, нистатин и другие. При кандидозе или других кожных проявлениях микозов используют средства для наружного применения. Например, показана обработка кожи 2 раза в день лосьоном Клотримазол, который можно купить на нашем сайте по доступной цене.

Важные условия для успешного лечения глубоких микозов:

  • гигиенический режим, включающий дезинфекцию помещения, постельного белья, медицинских принадлежностей;
  • полноценный рацион с преобладанием молочно-растительной пищи;
  • прием витаминов группы В, С, микроэлементов (фосфора, кальция, железа);
  • антиретровирусная терапия при СПИДе.

Нейтропения – Гематология и онкология – Справочник MSD Профессиональная версия

При подозрении на инфекцию лечение необходимо начинать незамедлительно. При наличии лихорадки или гипотензии предполагают тяжелую инфекцию и вводят внутривенно антибиотики широкого спектра действия в высоких дозах.

Выбор режима терапии основан на предположении об инфицировании наиболее распространенными возбудителями, знаниях о чувствительности патогенов к тем или иным препаратам в рамках того или иного лечебного учреждения, а также о возможной токсичности выбранного режима терапии.

В связи с риском возникновения резистентности возбудителей ванкомицин используют только в случаях, когда предполагается инфицирование грамположительными бактериями, устойчивыми к другим лекарственным препаратам.

Как правило, использование имплантированных сосудистых катетеров можно продолжать, даже при подозрении или подтверждении бактериемии, но следует рассмотреть их удаление, если инфекция включает S.

aureus или виды Bacillus, Corynebacterium или Candida, или же, если результаты бактериологического исследования крови постоянно являются положительными несмотря на применение соответствующих антибиотиков. Инфекции, вызванные коагулазонегативными стафилококками, обычно удается купировать только антимикробной терапией.

Читайте также:  Лимфоциты повышены а нейтрофилы понижены у ребенка

Длительное стояние катетера Фолея может также предрасполагать к развитию инфекций у пациентов с нейтропенией, и смена или удаление катетера необходимы при персистирующих инфекциях мочевыводящих путей.

При высевании бактериальной культуры антибиотикотерапия подбирается в соответствии с тестами на чувствительность. Если температура у пациента снижается в течение 72 ч, применение антибиотиков продолжают по крайней мере 7 дней до исчезновения признаков и симптомов инфекции.

Если нейтропения является временной (например, после миелосупрессивной химиотерапии), лечение антибиотиками обычнопродолжается до тех пор, пока число нейтрофилов не станет > 500/мкл; однако, можно рассмотреть остановку противомикробных препаратов у отдельных пациентов сперсистирующей нейтропенией, особенно у тех, у которых симптомы и признакивоспаления исчезают, если культуры остаются отрицательными.

При сохранении лихорадки более 72 часов, несмотря на антибиотикотерапию, можно предполагать небактериальную причину, инфицирование резистентными штаммами, суперинфекцию другими бактериями, неадекватный уровень антибиотиков в сыворотке крови и тканях или локализованный инфекционный процесс, например абсцесс.

Нейтропения – Гематология и онкология – Справочник MSD Профессиональная версия

Состояние пациентов с нейтропенией и персистирующей лихорадкой оценивают каждые 2–4 дня, проводя физикальный осмотр, посев материала и рентгенографию грудной клетки. Если состояние пациента удовлетворительное, за исключением лихорадки, первоначальную схему антибиотикотерапии можно продолжить, но также следует рассмотреть возможность медикаментозной лихорадки.

Если состояние пациента ухудшается, необходима коррекция антибиотикотерапии.

Наиболее вероятной причиной персистирующей лихорадки и ухудшения состояния являются грибковые инфекции. Противогрибковая терапия добавляется эмпирически, если сохраняется необъяснимая лихорадка после 3-4 дней антибактериальной терапии широкого спектра действия.

Выбор определенного противогрибкового препарата (например, флуконазол, каспофунгин, вориконазол, посаконазол) зависит от типа риска (например, продолжительность и степень тяжести нейтропении, предыдущие микозы в анамнезы, постоянная лихорадка несмотря на более использование противогрибкового препарата более узкого спектра) и должен контролироваться инфекционистом. Если лихорадка сохраняется после 3 недель эмпирически назначенной терапии (включая 2 недели противогрибковой терапии) и нейтропения разрешилась, можно рассмотреть возможность прекращения всей антимикробной терапии и повторной оценки этиологии лихорадки.

Для больного без температуры с нейтропенией, который получает курс химиотерапии, в некоторых центрах профилактически назначаются антибиотики фторхинолоны (левофлоксацин, ципрофлоксацин), в результате чего общее число нейтрофилов составляет ≤ 100/мкл в течение > 7 дней. Профилактику обычно назначает лечащий онколог.

Прием антибиотиков продолжают, пока количество нейтрофилов не увеличивается до > 1500/мкл.

Кроме того, противогрибковая терапия может проводиться у пациентов с нейтропенией и без лихорадки, подверженных более высокому риску грибковой инфекции (например, после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, интенсивной химиотерапии при остром миелобластном лейкозе или миелодиспластическом заболевании, предшествующих грибковых инфекциях).

Выбором и приемом конкретного противогрибкового препарата должен руководить инфекционист. Обычно применение антибиотической и противогрибковой профилактики нерекомендуется рутинно для нейтропенических больных без температуры без факторов риска, которые, как ожидается, остаются нейтропеническими в течение

Профилактика и лечение

Задавленный клеточный иммунитет. Главная задача – предупредить заражение микробами. К эффективным мерам профилактики относятся:

  • Избегать любое скопление людей (не надо ходить в кинотеатр, на концерты, в театр), где можно легко получить вирусную инфекцию;
  • Часто мыть руки (не только перед едой и после посещения туалета);
  • Тщательно соблюдать гигиену, но не пользоваться грубыми мочалками, жесткими щетками для чистки зубов;
  • Следить за ногтями, предвосхищая появление заусениц;
  • Увлажнять кожу, особенно при нарастании сухости;
  • Категорически недопустимо выдавливать угри;
  • Отказаться от депиляции;
  • Своевременно обрабатывать порезы и мелкие травмы антисептиками.

При не выраженной нейтропении после химиотерапии с лечебной целью в домашних условиях можно использовать рекомендованные врачом биопрепараты (Лейкоген, Метилурацил). В рацион питания желательно вводить следующие продукты:

  • Куриное яйцо;
  • Рыбная икра;
  • Орехи;
  • Свежие овощи;
  • Фрукты;
  • Сок папайи или манго;
  • Пшеничные отруби;
  • Овсяная каша;
  • Чечевица.

При выраженном снижении лейкоцитов доктор назначит гормональную терапию преднизолоном. Хороший вариант – за несколько дней и во время использовать препарат-стимулятор выработки нейтрофилов. При значительном ухудшении показателей крови (падение уровня ниже 1000) лечение проводится в больнице с использованием специальных лекарств-колониестимулирующих факторов.

Нейтропения после химиотерапии – это чаще всего проблема ближайших недель после завершения курсового лекарственного лечения. Но в некоторых случаях уровень лейкоцитов восстанавливается только через несколько месяцев. И все это время надо соблюдать профилактические мероприятия по предупреждению заражения бактериями и вирусами.