Выбор метода лечения и операции при выпадении прямой кишки

ГлавнаяКолопроктология14 причин выпадения прямой кишки и 9 способов лечения этого состояния

Когда необходима операция

Оперативное лечение ректоцеле назначается в случае, если патология достигла 3 стадии. Пациентка страдает от сильных запоров, а стенка влагалища вместе с прямой кишкой выпадает из половой щели. При этом возникают сопутствующие воспалительные процессы и поражения других органов, в частности, может развиться пролапс мочевого пузыря или матки. Также операция может быть лучшим решением, когда на 2 стадии заболевания консервативные методы не дают никакого эффекта, а ситуация усугубляется с каждым днем.

Каждый вид операции ректоцеле имеет и ряд противопоказаний. Например, хирургия не назначается пациенткам, которые страдают от тяжелых сопутствующих заболеваний. В частности, нельзя оперироваться, когда у женщины выявлены серьезные проблемы с сердечнососудистой системой, серьезные аллергические проблемы, некоторые онкологические заболевания и др. Операция не назначается, когда риск для жизни пациентки значительно превышен, нежели с течением болезни.

Причины патологии

Выпадение прямой кишки, или ректальный пролапс прямой кишки, чаще наблюдается у детей до 3 лет, пожилых людей после 50 лет. По форме бывает:

  • внутренним при смещении прямой кишки за пределы ануса;
  • частичным в случае смещения отдельного фрагмента слизистой в кишечнике;
  • полным, когда кишка выпала наружу на фоне перемещения слизистой оболочки мышц, выхода через анус.

Одна из основных причин, когда кишка вылезла частично или полностью наружу, – хронические запоры. Обычно провоцирующие выпадение факторы воздействуют в совокупности:

  • прикладывание излишних усилий в момент дефекации на фоне хронических запоров;
  • муковисцидоз (у детей) при повышении давления в полости брюшины;
  • геморрой (у взрослых) вследствие ослабления тазовых мышц в анальной области, снижения опоры прямой толстой кишки;
  • беременность, травма при родах у женщин;
  • опухоль спинного мозга, анального отверстия;
  • проблемы с пищеварением;
  • рассеянный склероз;
  • полипоз;
  • фимоз у мальчиков при нарушении мочеиспускания, продолжительных потугах при дефекации, приводящих к нарушению функций сфинктера.

Нередко состояние наблюдается у беременных женщин в виде прямого опущения отдельных слоев слизистой в кишке на фоне снижения выработки эстрогенов или в постменопаузный период из-за опущения влагалища, матки.

Выпадение кишки

У мужчин ректальная форма пролапса вызвана тяжелым физическим трудом, поднятием тяжестей.

Операции при выпадении прямой кишки

Операции при выпадении прямой кишки делятся на несколько групп.

Ректопексии и колопексии (подвешивающие операции при выпадении прямой кишки)

Данный вариант хирургических вмешательств применяется наибо­лее широко. Сущность операций заключается в устранении выпадения путем подшивания прямой или сигмовидной кишок к костным или апоневротическим образованиям как из открытого доступа, так и с помощью лапароскопической техники.

Наиболее часто из этой группы операций исполь­зуются: а) операция Зеренина-Кюммеля — лапаротомия, фиксация максимально подтянутой вверх кишки через ее серозно-мышечный слой тремя швами к передней длинной связке позвоночника в области мыса крестца.

Мо­дификацией операции является фиксация кишки к надкостнице крестца н длинной связке после предварительного рассечения покрывающей их париетальной брюшины на 2 см справа и книзу от прямой кишки; б) операция Чухринко — Малышева — подшивание кишки к капроновой или лавсановой Т-образной ленте или полоске, укреп­ленной на позвоночнике; в) операция Жанель — Потоцкого — фиксация кишки к апоневрозу наружной косой мышцы в левой подвздошной области; г) операция Радзиевского — подшивание сигмовидной кишки за taenia libera к апонев­ротическому мостику (8×1-1,5 см), выкроенному из апо­невроза наружной косой мышцы и низведенному в брюшную полость.

Читайте также:  Показания и противопоказания местной анестезии у детей

Разработано несколько способов лапароскопической операции при выпадении прямой кишки.

По модифицированному методу вначале последова­тельно мобилизуются дистальный отдел сигмовидной кишки и прямая кишка с тщательной диссекцией пресакрального про­странства до уровня копчика.

Затем в брюшную полость вводят проленовую сетку (4×8 см), которую проводят за прямую кишку и фиксируют к промонториуму с помощью грыжевого степлера.

После этого сетку подшивают непрерывным швом с обеих сто­рон к прямой кишке, оставляя свободной 1/4 часть передней стенки кишки.

По модифицированному методу кишка полностью выделяется и фиксируется к промонториуму с помо­щью двух мерсиленовых петель.

Из множества вариантов хирургических вмешательств данной группы наиболее рациональны операции, направленные на укрепление мышц, поднимающих задний проход.

Разработаны спо­собы передней и задней пластики тазового дна: а) операция Брайцева — на обнажеиную переднюю стенку прямой кишки накладываются 3-4 поперечных кетгутовых шва (под контролем пальца, введенного в прямую кишку) с за­хватом краев мышцы, поднимающей задний проход.

При завязывании швов происходит сближение леваторов, суже­ние прямой кишки и фиксация к ней краев — поднимателей заднего прохода.

В случае необходимости аналогичным способов укрепляется и задняя стенка кишки, У больных с выраженной слабостью запирательного аппарата прямой кишки одновременно выполняется сфинктеролева- торопластика посредством наложения на переднюю полуокружность сфинктера двух гофрирующих кетгутовых швов; б) операция Ripstein — внутрибрюшинное укрепление тазового дна фасциальными пластинками, а у женщин и дополнительным подшиванием кишки к матке. По­казана при инвагинации прямой кишки.

Ре­зекция целиком выпадающего отдела прямой кишки как метод лечения при ее выпадении была предложена Mikulicz В дальнейшем появились различные варианты ее выполнения: промежностные, внутрибрюшные, брюшно-анальные.

Выпа­дение слизистой оболочки прямой кишки устраняют иссече­нием слизистой по типу операции Миллигана-Моргана.

При некрозе выпавшей части кишки у пациентов с большими сроками ущемления производится резекция кишки с нало­жением противоестественного заднего прохода.

Операции сужения заднего прохода

Они показаны на ран­них стадиях заболевания, не сопровождающихся наруше­нием функций сфинктера.

Объем данного варианта хирур­гических вмешательств заключается: а) в иссечении вокруг ануса полоски кожи (Неу) или радиальных сегментов кожи (Dupiitren), кожи со слизистой в виде двух треугольной формы лоскутов (Diffenbach), кожи со слизистой по типу геморроидэктомии по Миллигану-Моргану (Albert), б) в образовании суживающего кольца из фасции в области ану­са  (Kodiar), кожи без эпидермиса (Бого­любов), сухожилия, лавсановой ленты (Чухриенко), шелковой или кетгутовой нити (Platt, Winckler), проволоки (Тирш), сухожилия ш. palmaris long. (Петров). Недостаток операций сужения заднего прохода заключается в частом рецидиве выпадения.

Комбинированные операции при выпадении прямой кишки

Указанные хирургические вмешательства представляют собой сочетание нескольких методов коррекции выпадения. Они применяются при выпа­дении, сочетающемся со слабостью сфинктера заднего прохо­да, например, ректопексия со сфинктеролеваторопластикой.

При правильном выборе способа операции положительные результаты хирургических вмешательств у больных с выпадени­ем прямой кишки наблюдаются в 90-97 % случаев.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Лечение рака прямой кишки — не только хирургия

Искусство сфинктеросохраняющих операций состоит в прохождении по границе между тем, что необходимо удалить и тем, что можно сохранить. Радикально удалить опухоль прямой кишки, и сохранить сфинктер позволяет только лечение в условиях онкологического центра замкнутого цикла, в котором представлены все методы воздействия на злокачественные клетки: малоинвазивная хирургия, лучевое лечение, химиотерапия.

Предоперационная химиолучевая терапия (ХЛТ)

Высокоточное облучение пораженной части кишечника, особенно при раке нижних отделов прямой кишки (нижнеампулярного отдела), выполняемое с одновременным введением подавляющих опухолевый рост препаратов, способствует уменьшению размеров новообразования. Частичный регресс опухоли после ХЛТ создает или расширяет имеющуюся границу между пораженными и здоровыми тканями до такого значения, когда возможна органосохраняющая операция с минимальным риском рецидива. Но главное преимущество химиолучевой терапии рака прямой кишки — вероятность полного разрушения (регресса) опухоли. В таком случае необходима трансанальная малоинвазивная хирургия (TaMIS) при которой без полостного разреза иссекается остаточный рубец для гистологического исследования с целью окончательного подтверждения гибели клеток опухоли.

Читайте также:  Реабилитация после операции варикоза нижних конечностей

Новейшее оборудование (отделение хирургии онкологической клиники МИБС использует видеосистему Olympus Exera III с функцией NBI) позволяет хирургу “подсветить” расположение сосудов подслизистого слоя, не видимых обычными оптическими приборами, что является дополнительной степенью контроля за возможным распространением опухоли.

Высокоточная МРТ-диагностика

В тех случаях, когда с помощью химиолучевой терапии удалось достигнуть не полного регресса, а уменьшения опухоли и снижения активности клеток, показано хирургическое вмешательство. Возможность сохранения сфинктера можно оценить, имея достоверную информацию о взаимном расположении опухоли прямой кишки и ее возможного прорастания в сфинктер, мышцы тазового дна и окружающие нервы, связанные с работой этих структур. Чем точнее будет обследование, тем выше вероятность сохранения функций кишечника в полном объеме, и тем ниже вероятность рецидива.

Наиболее достоверным методом диагностики распространения рака прямой кишки остается магнитно-резонансная томография, выполняемая на высокопольном томографе (напряженность магнитного поля 1,5 Тесла и выше). В особо сложных случаях, требующих максимально прицельной визуализации, в Онкологической клинике МИБС пациенту проводят МРТ на сверхвысокопольном томографе (3 Тесла). Полученные данные служат основой для планирования оперативного вмешательства, определения точных границ резекции, тактики ее проведения и необходимого оборудования.

Операции при выпадении прямой кишки

Операции при выпадении прямой кишки делятся на несколько групп.

Ректопексии и колопексии (подвешивающие операции при выпадении прямой кишки)

Данный вариант хирургических вмешательств применяется наибо­лее широко. Сущность операций заключается в устранении выпадения путем подшивания прямой или сигмовидной кишок к костным или апоневротическим образованиям как из открытого доступа, так и с помощью лапароскопической техники.

Наиболее часто из этой группы операций исполь­зуются: а) операция Зеренина-Кюммеля — лапаротомия, фиксация максимально подтянутой вверх кишки через ее серозно-мышечный слой тремя швами к передней длинной связке позвоночника в области мыса крестца.

Мо­дификацией операции является фиксация кишки к надкостнице крестца н длинной связке после предварительного рассечения покрывающей их париетальной брюшины на 2 см справа и книзу от прямой кишки; б) операция Чухринко — Малышева — подшивание кишки к капроновой или лавсановой Т-образной ленте или полоске, укреп­ленной на позвоночнике; в) операция Жанель — Потоцкого — фиксация кишки к апоневрозу наружной косой мышцы в левой подвздошной области; г) операция Радзиевского — подшивание сигмовидной кишки за taenia libera к апонев­ротическому мостику (8×1-1,5 см), выкроенному из апо­невроза наружной косой мышцы и низведенному в брюшную полость.

Разработано несколько способов лапароскопической операции при выпадении прямой кишки.

По модифицированному методу вначале последова­тельно мобилизуются дистальный отдел сигмовидной кишки и прямая кишка с тщательной диссекцией пресакрального про­странства до уровня копчика.

Затем в брюшную полость вводят проленовую сетку (4×8 см), которую проводят за прямую кишку и фиксируют к промонториуму с помощью грыжевого степлера.

После этого сетку подшивают непрерывным швом с обеих сто­рон к прямой кишке, оставляя свободной 1/4 часть передней стенки кишки.

По модифицированному методу кишка полностью выделяется и фиксируется к промонториуму с помо­щью двух мерсиленовых петель.

Пластические операции при выпадении прямой кишки с укреплением диафрагмы таза и промежности

Из множества вариантов хирургических вмешательств данной группы наиболее рациональны операции, направленные на укрепление мышц, поднимающих задний проход.

Разработаны спо­собы передней и задней пластики тазового дна: а) операция Брайцева — на обнажеиную переднюю стенку прямой кишки накладываются 3-4 поперечных кетгутовых шва (под контролем пальца, введенного в прямую кишку) с за­хватом краев мышцы, поднимающей задний проход.

При завязывании швов происходит сближение леваторов, суже­ние прямой кишки и фиксация к ней краев — поднимателей заднего прохода.

В случае необходимости аналогичным способов укрепляется и задняя стенка кишки, У больных с выраженной слабостью запирательного аппарата прямой кишки одновременно выполняется сфинктеролева- торопластика посредством наложения на переднюю полуокружность сфинктера двух гофрирующих кетгутовых швов; б) операция Ripstein — внутрибрюшинное укрепление тазового дна фасциальными пластинками, а у женщин и дополнительным подшиванием кишки к матке. По­казана при инвагинации прямой кишки.

Читайте также:  Перелом лодыжки — лечение и реабилитация

Резекция выпадающей части прямой кишки или сигмы

Ре­зекция целиком выпадающего отдела прямой кишки как метод лечения при ее выпадении была предложена Mikulicz В дальнейшем появились различные варианты ее выполнения: промежностные, внутрибрюшные, брюшно-анальные.

Выпа­дение слизистой оболочки прямой кишки устраняют иссече­нием слизистой по типу операции Миллигана-Моргана.

При некрозе выпавшей части кишки у пациентов с большими сроками ущемления производится резекция кишки с нало­жением противоестественного заднего прохода.

Операции сужения заднего прохода

Они показаны на ран­них стадиях заболевания, не сопровождающихся наруше­нием функций сфинктера.

Объем данного варианта хирур­гических вмешательств заключается: а) в иссечении вокруг ануса полоски кожи (Неу) или радиальных сегментов кожи (Dupiitren), кожи со слизистой в виде двух треугольной формы лоскутов (Diffenbach), кожи со слизистой по типу геморроидэктомии по Миллигану-Моргану (Albert), б) в образовании суживающего кольца из фасции в области ану­са  (Kodiar), кожи без эпидермиса (Бого­любов), сухожилия, лавсановой ленты (Чухриенко), шелковой или кетгутовой нити (Platt, Winckler), проволоки (Тирш), сухожилия ш. palmaris long. (Петров). Недостаток операций сужения заднего прохода заключается в частом рецидиве выпадения.

Комбинированные операции при выпадении прямой кишки

Указанные хирургические вмешательства представляют собой сочетание нескольких методов коррекции выпадения. Они применяются при выпа­дении, сочетающемся со слабостью сфинктера заднего прохо­да, например, ректопексия со сфинктеролеваторопластикой.

При правильном выборе способа операции положительные результаты хирургических вмешательств у больных с выпадени­ем прямой кишки наблюдаются в 90-97 % случаев.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Лабораторная диагностика

Не существует специфических тестов для подтверждения данного диагноза. Набор исследований определяется возрастом пациента, необходимостью предоперационной оценки и сопутствующими заболеваниями.

У детей рекомендуются тесты на муковисцидозМуковисцидоз — наследственная болезнь, характеризующаяся кистозным перерождением поджелудочной железы, желез кишечника и дыхательных путей из-за закупорки их выводных протоков вязким секретом.

Кал у детей должен быть исследован на клостридиальный токсин и культуры Escherichia coli 0157:H7, Entamoeba histolytica, Giardia, Salmonella, Shigella, Trichuris. Также возможна связь с диареей, ассоциированной с приемом антибиотиков.

Что такое выпадение прямой кишки и чем оно опасно

Ректальный пролапс не является опасным для жизни состоянием, но привносит массу неудобств в жизнь больного: постоянный физический и психологический дискомфорт, невозможность заниматься привычными делами и т.д. Состояние характеризуется ослаблением и растяжением терминального отдела кишечника (сигмовидной и прямой кишок) и повышения их подвижности.

Иногда при выпадении прямой кишки происходит резкое натяжение брыжейки, соединяющей переднюю и заднюю брюшные стенки. В этот момент больной испытывает сильную боль, которая может стать причиной возникновения болевого шока или коллапса. Такие состояние угрожают жизни и требуют срочного врачебного вмешательства.

У взрослых пациентов выпадение прямой кишки напрямую связывают с инвагинацией кишечника, когда одна его часть опускается и внедряется в просвет расположенной ниже кишки. 

При этом дискомфорт сопровождается появлением в анальном отверстии округлых образований, которые вполне можно принять за геморроидальные узлы, если не знать особенностей, характерных для пролапса. При прогрессировании болезни происходит выпадение слизистой прямой кишки из ануса, а при прогрессировании — подслизистого и мышечного слоя.

Если вовремя не начать лечение ректального пролапса, существует риск столкнуться с осложнениями:

  • острой непроходимостью кишечника;
  • перитонитом;
  • некрозом кишечника;
  • психологическими и психическими расстройствами (они развиваются на фоне постоянного стресса).

Чтобы не доводить состояние до критического, при подозрении на выпадение прямой кишки не следует ждать, что болезнь пройдет самостоятельно. Еще опаснее применять нетрадиционное лечение в домашних условиях. Единственный способ избавиться от ректального пролапса — обратиться к проктологу и пройти комплексную терапию болезни.