Возможные проблемы при переливании крови

Уважаемые коллеги, в этой статье мне бы хотелось отразить основные принципы проведения инфузионной терапии (ИТ) на догоспитальном этапе с точки зрения врача-анестезиолога-реаниматолога.

Посттрансфузионные осложнения

Посттрансфузионные осложнения – тяжелые, нередко представляющие угрозу для жизни больного состояния, обусловленные гемотрансфузионной терапией. Ежегодно в России осуществляется порядка 10 млн. гемотрансфузий, а частота осложнений составляет 1 случай на 190 переливаний крови. В большей степени посттрансфузионные осложнения характерны для ургентной медицины (хирургии, реаниматологии, травматологии, акушерства и гинекологии), возникают в ситуациях, требующих экстренной гемотрансфузии, и в условиях дефицита времени.

В гематологии принято разделять посттрансфузионные реакции и осложнения. Различного рода реактивные проявления, обусловленные гемотрансфузиями, встречаются у 1-3 % пациентов. Посттрансфузионные реакции, как правило, не вызывают серьезной и длительной органной дисфункции, в то время как осложнения могут приводить к необратимым изменениям в жизненно важных органах и гибели больных.

Индийские испытания

С подобными проблемами столкнулись медики из Индии под руководством научного сотрудника Совета медицинских исследований Индии в Дели Апарны Мукерджи. Они проводили масштабные клинические испытания подобной методики лечения COVID-19 в рамках проекта PLACID, в котором участвовало более 400 пациентов.

В дополнение к обычному лечению коронавирусной инфекции им переливали плазму крови людей, которые переболели коронавирусной инфекцией. На протяжении последующих четырех недель ученые наблюдали за тем, как менялись симптомы болезни и концентрация частиц вируса в организме.

В отличие от других исследований такого рода индийские медики использовали образцы плазмы с самой разной концентрацией антител, так как изначально у многих больниц не было возможности измерить их количество и оценить их активность. Впоследствии врачи исправили этот недочет и при анализе данных учитывали долю антител в сыворотке.

Их наблюдения показали, что переливание плазмы переболевших COVID-19 практически никак не повлияло на развитие болезни у других носителей SARS-CoV-2. В частности, 13,6% пациентов, получавших плазму крови, умерли, тогда как среди контрольной группы доля погибших составила около 14,6%.

Эта процедура не ускорила и выздоровление добровольцев с легкой формой коронавирусной инфекции, а также не повлияла на то, как часто индийцы попадали в реанимацию. При этом ученые не зафиксировали серьезных негативных последствий от переливания плазмы и выявили несколько положительных эффектов.

В частности, эта процедура помогла многим пациентам избавиться от кашля и усталости, а также значительно уменьшила количество вирусных частиц в организме, не повлияв при этом на то, как часто у пациентов проявлялись воспаления и насколько они были сильны. Последнее, как считают Мукерджи и его коллеги, подтверждает то, что большая часть симптомов COVID-19 связана с нарушениями в работе иммунитета, а не с размножением SARS-CoV-2 в организме больных.

В ближайшее время авторы работы планируют провести более детальную проверку полученных ими выводов. Они хотят изучить, поможет ли больным плазма с исключительно высокой концентрацией антител, а также исследовать характер действия этих антител на организм людей, которые никогда раньше не сталкивались с коронавирусом.

Читайте также:  Ателектаз – описание, причины, симптомы, прогноз, лечение

Следует добавить, что статью ученых не рецензировали независимые эксперты и не проверяли редакторы научных журналов, как это обычно бывает в подобных случаях. Поэтому к выводам из нее и аналогичных статей нужно относиться осторожно.

Способы проведения инфузионной терапии

Введение препаратов подкожно. Этот метод подходит для быстрого введения небольшого количества жидкости. Применим к пациентам с небольшой степенью обезвоживания и находящимся в стабильном состоянии.

Внутривенная инфузия. При более тяжёлых состояниях, сильном обезвоживании, кровопотере, шоковых состояниях животному устанавливается внутривенный катетер. Это позволяет вводить определенные объемы жидкости с нужной врачу скоростью, так как быстро эту процедуру проводить нельзя.

При внутривенной инфузии животное оставляют на стационар (дневной или суточный).

Гемотрансфузионные осложнения

Гемотрансфузионный шок – это осложнение после переливания крови возникает только в случае несовместимости крови и является виной лечащего врача, который взял не все анализы и не учёл все факторы. Гемотрансфузионные осложнения различается двух видов – собственно при несовместимости крови или при несовместимости резус-фактора (проявляется спазмами в течение 6-12 часов после операции).

Существуют три основных степени гемотрансфузионного шока:

  1. Артериальное давление снижается до 90 мм рт. ст.
  2. Затем до 70-80.
  3. Третья степень характеризуется снижением до – 70 мм рт. ст.

Можно увидеть данные симптомы гемотрансфузионного шока только в течение десяти или двадцати после гемотрансфузии или во время операции. Потом у больного наблюдаются такие признаки гемотрансфузионного шока, как: боли в пояснице, боли в груди, необычное возбуждение пациента. Потом, если причину не устранить, развиваются: тахикардия сердца, холодный пот, бледность кожных покровов и артериальное давление продолжает снижаться.

Снижение артериального давления

Если не начать лечение вовремя, появятся признаки острой печёночной недостаточности и желтухи. Возможно непроизвольное мочеиспускание и дефекация, а также тошнота и рвота. Если не провести лечение, то всё может закончиться смертью больного.

Врач должен правильно подобрать все препараты, нужные для устранения данного синдрома.

Лечение посттрансфузионных осложнений

После появления первых признаков посттрансфузионных осложнений, необходимо прекратить переливание крови. Медицинская помощь и лечение индивидуальна для каждой патологии, все зависит от того, какие органы и системы вовлечены. Гемотрансфузионный, анафилактический шок, острая дыхательная и почечная недостаточность требуют госпитализации пациента в реанимационное отделение.

При различных аллергических реакциях для лечения применяют антигистаминные средства, в частност:

  • Супрастин;
  • Тавегил;
  • Димедрол.

Раствор хлористого кальция, глюкоза с инсулином, хлорид натрия, – эти препараты являются первой помощью при калиевой и цитратной интоксикации.

Что касается сердечно-сосудистых средств, применяют Строфантин, Коргликон, Норадреналин, Фуросемид. В случае почечной недостаточности экстренно проводится сеанс гемодиализа.

Нарушение дыхательной функции требует обеспечение подачи кислорода, введение эуфилина, в тяжелых случаях – подключение к аппарату ИВЛ.

Часто встречающиеся ошибки при проведении инфузионной терапии

  1. Недостаточный объем и скорость инфузии. Часто встречается при проведении терапии гиповолемического шока. Приводит к неэффективности инфузии, дальнейшей дестабилизации гемодинамики и усугублению полиорганной дисфункции. Всегда следует устанавливать такое количество катетеров, которое необходимо для адекватной инфузии!
  2. Чрезмерно активная и объемная инфузия. Перед началом ИТ всегда следует оценить состояние сердечно-сосудистой системы пациента на предмет наличия миокардиальной недостаточности. Особенно опасна чрезмерная инфузия у детей раннего возраста, которых всегда лучше немного недолить, чем перелить. Перегрузка объемом приводит к нарастанию левожелудочковой недостаточности вплоть до развития отека легких. Никогда не забываете известный афоризм реаниматологов о том, что инфузионной терапией утоплено больше людей, чем утонуло в Ла-Манше.
Читайте также:  Мезентериальный тромбоз сосудов и артерии кишечника

Клинический случай. Пациент М. 47 лет, находился в ОРИТ по поводу тяжелой сочетанной травмы. Больному проводилась ИВЛ. Дежурный врач-реаниматолог, обратив внимание на низкое ЦВД (0 см вод. ст.) и некоторую гипотензию (АД 100/60 мм рт. ст.), решил увеличить объем инфузионной терапии, несмотря на то, что диурез у пациента был вполне достаточным. Врач произвел инфузию 2000 мл кристаллоидных растворов за 1 час, но, получив лишь небольшой рост ЦВД (2 см вод. ст.), перелил пациенту еще 2000 мл кристаллоидов за последующий час. Состояние пациента резко ухудшилось, развилась картина острой левожелудочковой недостаточности с последующим отеком легких. Отек легких был купирован, пациент через сутки был снят с ИВЛ, дальнейшее течение болезни без особенности, с выздоровлением.

Ошибкой врача была ориентация на один показатель – ЦВД и игнорирование при этом других признаков адекватной перфузии тканей, что и привело к совершенно необоснованному назначению инфузии.

  1. Отказ от инотропной поддержки при развитии у пациента признаков сердечной недостаточности в процессе проведения массивной инфузионной терапии также приводит к развитию острой левожелудочковой недостаточности.
  2. Применение инотропов до хотя бы частичного восполнения ОЦК приводит к усугублению централизации кровообращения, ухудшению органного кровотока и развитию полиорганной недостаточности. В первую очередь страдают печень и почки.
  3. Назначение растворов глюкозы с целью инфузии приводит к развитию внутриклеточных отеков и недостаточному гемодинамическому эффекту инфузии, так как растворы глюкозы быстро покидают сосудистое русло.
  4. Назначение коллоидных растворов при дегидратационном синдроме (если нет шока) приводит к дальнейшему усугублению дегидратации интерстициального сектора.
  5. Назначение одних коллоидов при восполнении ОЦК при гиповолемическом шоке также ведет к дегидратации интерстициального пространства.

В заключение мне бы хотелось подчеркнуть, что инфузионная терапия является мощнейшим оружием в руках специалиста при ее грамотном и своевременном применении и нередко определяет дальнейший исход течения заболевания. Поэтому отказ от нее на догоспитальном этапе в тех случаях, когда она необходима, выглядит совершенно неоправданным и преступным. Никогда не пытайтесь капать «на глаз», это чревато как недостаточной, так и избыточной инфузией. Всегда оценивайте и анализируйте состояние пациента в процессе проведения инфузионной терапии.

Швец А.А. (Граф)

Файл: Инфузионная терапия на ДГЭ — кому, когда и сколько? Скачать

Осложнения после переливания крови

В целом, переливание крови считается безопасной процедурой, но только тогда, когда техника и последовательность действий не нарушены, четко определены показания и выбрана правильная трансфузионная среда. При погрешностях на любом из этапов гемотрансфузионной терапии, индивидуальных особенностях реципиента возможны посттрансфузионные реакции и осложнения.

Читайте также:  Как и зачем проводится диафаноскопия мошонки и яичек?

Нарушение техники манипуляции может привести к эмболиям и тромбозам. Попадание воздуха в просвет сосудов чревато воздушной эмболией с симптомами нарушения дыхания, синюшностью кожи, болями за грудиной, падением давления, что требует реанимационных мероприятий.

Тромбоэмболия может быть следствием как образования сгустков в переливаемой жидкости, так и тромбоза в месте введения препарата. Мелкие свертки крови обычно подвергаются разрушению, а крупные способны привести к тромбоэмболии ветвей легочной артерии. Массивная тромбоэмболия сосудов легких смертельно опасна и предполагает немедленную медицинскую помощь, желательно — в условиях реанимации.

Посттрансфузионные реакции — естественное следствие введения чужеродной ткани. Они редко представляют угрозу жизни и могут выражаться в аллергии на компоненты переливаемого препарата либо в пирогенных реакциях.

Посттрансфузионные реакции проявляются лихорадкой, слабостью, возможны зуд кожи, боли в голове, отеки. Пирогенные реакции составляют едва ли не половину всех последствий переливания и связаны с попаданием распадающихся белков и клеток в кровоток реципиента. Они сопровождаются лихорадкой, болями в мышцах, ознобом, синюшностью кожи, учащением пульса. Аллергия обычно наблюдается при повторных гемотрансфузиях и требует применения антигистаминных средств.

Посттрансфузионные осложнения могут быть достаточно тяжелыми и даже фатальными. Самым опасным осложнением является попадание в кровоток реципиента несовместимой по группе и резусу крови. В таком случае неминуем гемолиз (разрушение) эритроцитов и шок с явлениями недостаточности многих органов — почек, печени, головного мозга, сердца.

Главными причинами трансфузионного шока считают ошибки врачей при определении совместимости либо нарушение правил гемотрансфузии, что еще раз указывает на необходимость повышенного внимания персонала на всех этапах подготовки и проведения операции переливания.

Признаки гемотрансфузионного шока могут проявиться как сразу же, в начале введения препаратов крови, так и через несколько часов после процедуры. Симптомами его считаются бледность и цианоз, выраженная тахикардия на фоне гипотонии, беспокойство, озноб, боли в животе. Случаи шока требуют экстренной медицинской помощи.

Бактериальные осложнения и заражение инфекциями (ВИЧ, гепатиты) весьма редки, хоть и не исключаются полностью. Риск заразиться инфекцией минимален благодаря карантинному хранению трансфузионных сред в течение полугода, а также тщательному контролю ее стерильности на всех этапах заготовки.

Среди более редких осложнений — синдром массивной гемотрансфузии при введении 2-3 литров в короткий промежуток времени. Следствием попадания значительного объема чужой крови может быть нитратная или цитратная интоксикация, нарастание калия в крови, что чревато аритмиями. Если используется кровь от многочисленных доноров, то не исключена несовместимость с развитием синдрома гомологичной крови.

Чтобы избежать негативных последствий, важно соблюдать технику и все этапы операции, а также стремиться использовать как можно меньше и самой крови, и ее препаратов. При достижении минимального значения того или иного нарушенного показателя, следует переходить к восполнению объема крови за счет коллоидных и кристаллоидных растворов, что тоже эффективно, но более безопасно.