Виды пилоропластики. Варианты проведения пилоропластики

Делят хирургическое лечение язвенной болезни желудка на 2 вида: плановое и экстренное. Первое прописывают, когда консервативное лечение не приносит требуемого терапевтического эффекта. К экстренной операции прибегают в том случае, когда диагностирована перфоративная язва или профузное желудочное кровотечение. В отличие от методов консервативной терапии, у хирургии существует ряд возможных осложнений, поэтому назначают ее не всем больным.

Пилоропластика по Хейнике-Микуличу.

После тщательной изоляции операционного поля салфетками по краям передней полуокружности привратника вдали от язвенного инфильтрата хирург накладывает 2 шва-держалки (шелк №2). Операционная сестра подает хирургу пинцет и ножницы, которыми он иссекает язву с инфильтратом. Ассистент в это время удаляет дуоденальное и желудочное содержимое электроотсосом. Сильно кровоточащие сосуды захватывают зажимами и перевязывают кетгутовыми нитями №2.

Первый ассистент, растягивая разрез за наложенные швы-держалки, из продольного превращает его в поперечный. К этому времени операционная сестра готовит длинную кетгутовую нить (№2), заряженную в тонкую круглую иглу, и хирург накладывает непрерывный кетгутовый шов через все слои. Второй ряд швов серозно-мьплечные узловые швы из шелка №3.

Какой вариант лучше?

Существует более двух десятков видов операций дренирования, которые делятся на такие способы: с пересечением и без пересечения пилорической мышцы. К первому виду относится пилоропластика на желудке по Гейнеке-Микуличу и по Финнею. Цель — реконструкция привратника с целью расширения его канала. С хирургической точки зрения, эти вмешательства довольно простые и не приводят к серьезным осложнениям и высокому риску заболеваемости и впоследствии летального исхода. Также хирурги используют как традиционный подход к проведению операции, так и лапароскопический. Последний значительно снижает травматичность и сокращает период реабилитации для пациента.

Ко второму виду относят гастродуоденоанастамоз, который по сравнению с пилоропластикой имеет некоторые недостатки:

  • Не всегда обеспечивает эффективный дренаж желудка.
  • Производится намного сложнее.
  • Не обеспечивает цельность желудка.
  • Нарушает физиологическое миксование панкреатического и желчного секретов с пищевой массой.
  • Не позволяет точно определить место кровотечения и быстро осуществить местную остановку крови у больных с кровоточивой язвой.
  • Специалист не может проанализировать состояние слизистой переднего отдела пищеварительного тракта и язвы.
Какой вариант лучше?

Для начала проводят первичный осмотр органов абдоминального углубления и устанавливают место кровотечения. Показана при рубцовом стенозе на фоне язвы привратника. Пересекается пилорический жом в продольном направлении. Затрагивается стенка 12-перстной кишки и желудка. После на двенадцатиперстную кишку накладывают швы держалки с дальнейшей обширной пилородуоденотомией. Лигатуру для прошивания нужно использовать, захватывая слизистую на отдалении от полсантиметра до 2-х от язвы, чтобы избежать прорезывания ее краев. Далее закрывают пилоротомический разрез, в продольное положение и вшивают порез однорядным швом.

Нужно помнить, что есть риск повредить совместный проток для желчи, поэтому не стоит прошивать очень глубоко.

Пилоропластика по Финнею

Чаще этот способ применяют, когда предыдущий вид пилолопластики не сможет гарантировать дренаж желудка. Разрез выполняется шире, чем в предыдущем методе, накладывают серозно-мышечные швы, делают дугообразный разрез и формируют соустье. Закрепляют двенадцатиперстную кишку по Кохеру, далее непрерывным разрезом длиной до 6 см рассекают привратниковый участок желудка и начальное отделение 12-перстной кишки. Больший изгиб пилорического отделения эпигастрия объединяют узловыми швами с внутренним рубежом начального отдела тонкой кишки. Далее верхнюю оболочку желудка и кишки разделяют сечением, не прерываясь. На дальнюю губу анастомоза накладывают непрекращающийся шов материалом взахлест, чтобы не допустить кровотечение.

Читайте также:  Оперативное лечение грыж Этапы грыжесечения

Вмешательство по своей сути является комбинированным.

Какой вариант лучше?

Эта процедура вмещает в себя фиксацию дуоденума по Кохеру и проведение гастродуоденального анастомоза диаметром не менее 2,5 см по типу бок в бок. Чтобы подвести дальний участок желудка у большого изгиба к оболочке двенадцатиперстной кишки, ее избавляют от срастаний. Аккуратно, без разреза сфинктера рассекают переднюю оболочку эпигастрия и кишки парой разрезов. Далее налаживают два внутренних антигеморрагических шва непрерывной нитью. После разреза 12-перстной кишки и желудка формируется боковое гастродуоденальное соустье посредством продольных срезов (без пересечения пилоруса).

Гастроэнтеростомия (gastroenterostomia)

Гастроэнтеростомия — наложение желудочно-кишечного соустья. Сущность этой операции заключается в создании сообщения между желудком и тощей кишкой для прохождения пищи из желудка в тонкие кишки, минуя привратник и двенадцатиперстную кишку.

Из методов наложения желудочно-кишечного соустья в настоящее время применяют переднюю впередиободочную и заднюю позадиободочную гастроэнтеростомию. При первой операции тонкую кишку подводят к желудку впереди поперечноободочной кишки и подшивают к передней стенке желудка, при второй — тонкую кишку подшивают позади поперечноободочной кишки к задней стенке желудка.

Показания.В настоящее время гастроэнтеростомию для лечения язвы желудка как самостоятельную операцию почти не применяют, т.к. она не является эффективной и связана с рядом осложнений: возникновение пептической язвы, симптом приводящей петли.

Абсолютным показанием является иноперабельный рак пилорического отдела желудка, рубцовое сужение привратника (пилоростеноз) при наличии противопоказаний к резекции желудка из-за плохого общего состояния больного и непреодолимых технических трудностей к ее выполнению.

Гастроэнтеростомия показана также при язвах желудка и двенадцатиперстной кишки в качестве «дренирующей операции». Ее роль заключается в том, что она устраняет один из основных симптомов язвы — задержку желудочного содержимого, возникающую в результате стойкого рефлекторного спазма привратника.

В сочетании с ваготомией, снижающей желудочную секрецию, она иногда применяется в качестве органосохраняюшей, щадящей операции при язве желудка и двенадцатиперстной кишки.

Задний желудочно-кишечный анастомоз (gastroenterostomia retrocolica posterior) (рис. 7-8).

Положение больного:на спине.

анестезия, наркоз.

Техника операции по полость вскрывают верхним срединным разрезом. Выводят большой сальник с поперечноободочной кишкой и откидывают кверху. Левее середины корня mesocolon у plica duodenojejunalis находят начальную петлю тощей кишки; для соустья берут участок этой петли длиной 10 см, расположенный на 7см дистальнее plica duodenojejunalis.

На петлю накладывают эластический кишечный жом так, чтобы ручка его была обращена к дистальному концу петли. В бессосудистой зоне mesocolon проделывают отверстие, рассекая брыжейку кверху в направлении к colon transversum и книзу к корню брыжейки. При этом следует остерегаться повредить у края ободочной кишки сосудистую аркаду, а внизу — ветвь верхней брыжеечной артерии.

Левой рукой, расположенной на передней стенке желудка, выпячивают заднюю его стенку через отверстие, сделанное в mesocolon. На заднюю стенку желудка в поперечном его оси направлении накладывают кишечный жом так, чтобы его ручка была направлена кверху, к большой кривизне, а бранши — вниз, к малой. Захваченная складка имеет длину 10см.

Читайте также:  Дилатация обоих предсердий что это такое

Теперь оба жома — на кишке и желудке — располагают рядом и начинают накладывать анастомоз.

Рис. 7. Схема задней впередиободочной гастроэнтеростомии по Монастырскому-Бальфуру

(Из: Войленко В.Н., МеделянАЛ, Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

Рис. 8. Схема задней позадиободочной гастроэнтеростомии

а— по Хаккеру, б — по Петерсену, в — схема операции на сагиттальном разрезе. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

Многие хирурги производят гастроэнтероанастомоз, не прибегая к жомам, а фиксируют петлю кишки к желудку двумя лигатурами-держалками, после чего приступают к наложению соустья.

Обращенные друг к другу стенки желудка и кишки соединяют на протяжении 10 см узловыми шелковыми серозно-мышечными швами. Концы крайних швов оставляют в качестве держалок, захватив их зажимами Бильрота. Стенку желудка, а затем кишки на расстоянии 0,75 см от линии узловых швов разрезают через все слои.

Края отверстий кишки и желудка соединяют непрерывным кетгутовым швом через все слои на всем протяжении, как это описано при резекции кишки. После закрытия просвета жомы снимают и накладывают наружные узловые серозно-мы-шечные швы. Отверстие в mesocolon фиксируют к месту анастомоза.

Для этого на расстоянии 0,5см от линии соустья накладывают узловые шелковые швы, соединяющие края рассеченной брыжейки со стенкой желудка. С каждой стороны накладывают по 4 шва и 1 шов в области переднего конца соустья. Это устраняет опасность проникновения петель кишок в сальниковую сумку и их ущемления.

Сальник с поперечноободочной кишкой и желудок укладывают на свое место. Таким образом, соустье оказывается в нижнем этаже брюшной полости. Брюшную стенку зашивают по общим правилам.

Положительной стороной метода Петерсена является то, что он обеспечивает беспрепятственную эвакуацию желудочного содержимого благодаря вертикальному направлению анастомоза и более высокому положению приводящей петли по отношению к отводящей.

Подготовка

Пилоропластика по Финнею — операция, требующая предварительной подготовки. В первую очередь, пациент должен сдать на анализ кровь и мочу, а также пройти рентгенологическое исследование. На основании результатов диагностики, врач принимает решение относительно целесообразности проведения хирургического вмешательства.

Непосредственно перед операцией пациенту категорически запрещено принимать пищу и пить воду. Длительность периода голодания должна составлять не менее 10 часов. Обязательный этап в подготовке — постановка очистительной клизмы. Если пациент страдает от тошноты и/или рвоты, опорожнение желудка осуществляется с помощью специальной трубки.

Показания

В процессе проведения хирургического вмешательства целостность пищеварительного тракта не нарушается. Задачей врачей является лишь расширение патологически суженного участка, что происходит вследствие воздействия различного рода провоцирующих факторов. Пилоропластика по Финнею не отличается сложностью. Кроме того, риск развития негативных последствий минимален. В связи с этим врачи могут включать операцию в схему лечения большого числа пациентов.

Основные показания к проведению пилоропластики по Финнею:

Показания
  • в частности, пилорического отдела. Как правило, данная патология возникает у пациентов пожилого возраста.
  • Стеноз рубцово-язвенного характера у маленьких детей.
  • Язва. Пилоропластика по Финнею проводится даже при наличии осложнений в виде профузного кровотечения и перфораций.
  • Пилоростеноз врожденного характера у грудных детей.
Читайте также:  Кровохарканье: причины, диагностика и лечение

Кроме того, операция показана людям, которые страдают и от сопутствующих заболеваний, при которых необходимо проведение ваготомии. Под данным термином понимается хирургическое рассечение ветвей блуждающего нерва или же всего его ствола, после чего снижается секреция соляной кислоты.

Осложнения

Осложнения после пилоропластики наблюдаются довольно редко, однако вероятность их возникновения не исключена. Они могут быть представлены:

  • , обусловленным несостоятельностью наложенных швов.
  • Послеоперационным , возникающим после прошивания сосуда, локализованного на дне язвы, пенетрирующей (то есть разъедающей стенки желудка и проникающей в соседние органы) в поджелудочную железу.
  • Кровотечением в просвет пищеварительного тракта из линии хирургических швов.
  • Нарушениями эвакуации химуса из желудка, обусловленными функциональными изменениями (например, ухудшением тонуса желудка или его моторики, которые нередко наблюдаются в случаях сочетания стеноза с кровотечением) или механическими факторами (техническими дефектами пилоропластики или анастомозитом – воспалительным процессом в области искусственным образом наложенного соединения сосудов в органах ЖКТ).
  • Кровотечением в брюшную полость (оно чаще всего возникает вследствие повреждения селезенки или кровеносных сосудов, сопровождающих блуждающие нервы).
  • Повреждением кишечника.
  • Хронической диареей.
  • Возникновением на месте хирургического разреза.

В качестве факторов, увеличивающих вероятность появления осложнений, врачи называют:

  • пристрастие к курению;
  • старческий возраст;
  • наличие респираторных или сердечных патологий;
  • проблемы со свертываемостью крови;
  • хроническое недоедание;
  • недавно перенесенную операцию на брюшной полости;
  • наличие ожирения.

Единственным способом, помогающим избежать вышеперечисленных осложнений, является скрупулезное соблюдение всех нюансов техники хирургического вмешательства, а также грамотное ведение пациентов на всех этапах терапии.

Период реабилитации

До полного выздоровления необходимо придерживаться особого рациона питания.

После того как было проведено хирургическое лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, пациента ожидает длительный восстановительный период. В первую очередь прописывают употребление противоязвенных медпрепаратов. Начальные 7 дней после операции человеку потребуется соблюдать постельный режим. Однако даже в это время следует заниматься определенными простыми упражнениями. К примеру, нижними конечностями разрешено двигать уже в первые сутки после хирургии. Назначают и дыхательную гимнастику. Садится человеку можно спустя неделю.

Одним из основных элементов лечения после проведения хирургического вмешательства является диетическое питание. Блюсти его потребуется не менее 2 месяцев. Больному потребуется ограничить в рационе быстрые углеводы и соль. Кроме этого, снизить нужно и употребление жидкости. С помощью такого ограниченного меню удается не допустить возникновения воспалительных процессов и ускорить восстановление организма.

В первые сутки после хирургического вмешательства человеку запрещено и есть, и пить. Вещества, которые требуются организму для нормальной жизнедеятельности, вводят внутривенно. На третий день пациенту разрешают выпить небольшое количество минеральной воды без газа или фруктового киселя. Спустя неделю в меню вводят шиповниковый отвар, белковый омлет, супы-пюре. Разрешено употреблять вязкую рисовую кашу. При этом пищу следует готовить без масла. Постепенно медик добавляет в рацион больного новые продукты. Хлебобулочные изделия и кисломолочную продукцию допустимо включить в питание через 2 месяца после операции.