Специальные виды ивл во время анестезии вч ивл

— контроль за показателями гемодинамики (давление кро­ви в малом круге кровообращения);

Введение

Под центральным венозным давлением подразумевают давление в правом предсердии и устье (конечных участках) полых вен. Показатель влияет на величину возврата венозной крови и на наполнение сердца в фазу расслабления. Его определяют в критических ситуациях с диагностической целью и для контроля над инфузионной терапией (внутривенным введением жидкостей). Норма центрального венозного давления может колебаться в значительных пределах: от 50 до 120 мм водяного столба.

Повышение давления в правом предсердии чаще всего говорит о понижении сократительной способности миокарда и развитии острой сердечной недостаточности. Уменьшение показателя свидетельствует о значительном снижении объема циркулирующей крови. Патологические отклонения параметра обычно возникают при угрожающих жизни состояниях и требуют немедленного вмешательства.

Поскольку измерение показателя центральное венозное давление необходимо при развитии неотложных состояний, сопровождающихся выраженным нарушением кровообращения, решением этой проблемы занимается в основном врач реаниматолог.

Центральное Венозное Давление: Норма + Причины Отклонений

Кровяное давление на стенки полых вен и правого предсердия сердца называется центральное венозное давление. Норма или его (ЦВД) отклонения существенно влияют на показатель объема венозного возврата к сердцу и наполнение правого предсердия во время диастолы (фазы расслабления миокарда после сокращения). Измерить величину ЦВД дома или в поликлинике не получится.

Давление крови в центральных полых венах измеряют только в госпитальных условиях

ЦВД является важным критерием в диагностике патологических изменений в сердечно-сосудистой и легочной системе. Этот показатель также мониторят для расчета инфузионной терапии во время проведения некоторых хирургических операций и больным, находящимся на аппарате искусственной вентиляции легких.

Инструкция по анестезиологии предусматривает, что врач должен остановить инфузионную терапию если ЦВД у больного превысило значение нормы.

Неотложные показания

ЦВД относится к важным показателям оценки центральной гемодинамики.

Основные причины для выполнения его неотложного мониторинга центрально-венозного давления:

  1. Острая сердечная недостаточность.
  2. Подозрение на тампонаду сердца или тромбоэмболию легочной артерии.
  3. Состояния больного, при которых есть необходимость в гемотрансфузии.
  4. Лечение сепсиса.
  5. Контроль адекватности перфузии при использовании аппарата искусственного кровообращения.
  6. Искусственная, в том числе и механическая вентиляция легких.
  7. Спонтанное дыхание.
  8. Определение и мониторинг потребности организма в жидкости.

Кстати, показатель ЦВД более достоверен у пациентов с нетяжелыми патологиями сердца.

На заметку. Для больных с тяжелыми заболевания сердечно-сосудистой системы и легких показано дополнительная диагностика с помощью обследования Ppcw — катеризации легочной артерии (на рисунке вверху обозначена светло-сиреневым оттенком) и измерения напора заклинивания в легочных капиллярах.

Однако на практике такая ситуация фактически не встречается.

Референсные значения и отклонения

Центральное Венозное Давление: Норма + Причины Отклонений

Нормальная величина центрального венозного давления составляет 60–120 мм При соблюдении постельного режима и мышечного покоя его значение практически не меняется.

Однако если человек ведет обычный образ жизни, то утреннее давление в центральных полых венах с 60–70 мм к вечеру поднимается до 100–120 мм Показатель ЦВД у беременных к концу вынашивания плода, начиная с 30 недели, физиологически повышается и его утреннее значение может в норме колебаться между 50 и 80 мм

Возможные точки введения катетера для измерения ЦВД

Снижение ЦВД повышает объем венозного возврата, а его увеличение уменьшает венозный приток к сердцу. При падении значения ниже 60 мм больному необходима инфузия жидкости или крови.

Устойчивые значения выше 120 мм указывают на тампонаду сердца, стеноз или тромбоэмболию легочной артерии, перикардит рестриктивного генеза, увеличение массы стенок левого желудочка.

К сведению. Повышение внутриплеврального давления, которое сопровождается напряжением мышц живота, например, в время приступов кашля, вызывает резкий, но кратковременный скачек ЦВД до 120–130 мм А вот глубокий вдох и последующая задержка дыхания вызывает падение ЦВД вплоть до отрицательных величин.

Низкий показатель центрально-венозного давления характерен для сниженного сосудистого тонуса, и характерен для состояний после травм спинного мозга, при заболеваниях, приводящих к устойчивому поражению функций симпатической нервной системы, во время сепсиса.

Процедура измерения

Объем циркулирующей крови, состояние сердечной мышцы и легочной паренхимы, проходимость клапанного аппарата сердца и адекватность дыхания — вот те параметры, которые влияют на центральное венозное давление. Как измерить его значение?

Для этого применяется разовый центральный венозный катетер, система для переливания крови, изотонический физраствор Na (400 мл) и флеботонометр Вальдмана. Цена такой процедуры, выполняющейся в плановом порядке, стартует с 12 000 рублей.

Тем, кому интересно, как именно происходит измерение давления в центральных полых венах, рекомендуем посмотреть небольшое заключительное видео. Визуальный ряд сопровождается аудиодорожкой на украинском языке, но, чтобы составить представление о процедуре, смотреть видеоролик можно даже без звука.

Читайте также:  Анатомия Кишечника человека - информация:

Факторы, влияющие на уровень ЦВД

Обычно пациентам не измеряется давление в венах, но подобная диагностика требуется в некоторых случаях в обязательном порядке. Измерения проводятся несколько раз за недолгий отрезок времени. Установление уровня ЦВД требуется в таких случаях:

  • организация операций на сердце;
  • реанимационные мероприятия;
  • подготовка человека к реализации ИВЛ;
  • оценка кровопотери при тяжелой травме.

Измерение ЦВД перед операцией на сердце

Норма показателей находится в широком диапазоне. В соответствии с влиянием разных факторов она может изменяться от 70 до 150 мм вод. ст..

Факторы, влияющие на уровень ЦВД

Если полученные показатели меньше нормы в 70 мм вод. ст. – значит, произошло уменьшение объема крови, сильное ослабление тонуса вен. Снижение часто провоцирует большая кровопотеря под влиянием внутренних травм, даже когда внешние признаки отсутствуют. Можно выделить несколько заболеваний, провоцирующих снижение ЦВД:

  • проблемы с обменом веществ;
  • патологии работы ЖКТ;
  • сахарный диабет;
  • недостаточность почек;
  • эндокринные заболевания;
  • перитонит;
  • сильное обезвоживание вследствие непрекращающейся рвоты и диареи;
  • болезненные изменения в сосудистых стенках, связанные с их постоянным сдавливанием, чрезмерными нагрузками или влияние негативных факторов окружающей среды.

Высокое ЦВД более 150 мм вод. ст. – частый признак сбоев функционирования сердца. Обычно это связано с ухудшение сократительной способности миокарда. Точно также может влиять вегето-сосудистая дистония, нарушение ритма сердцебиения. Пороки сердца тоже сопровождаются высоким давлением. Показатели изменяются и под влиянием токсических воздействий на организм.

Как проводится измерение?

Для того чтобы измерить значение ЦВД можно воспользоваться несколькими методиками:

  • техника измерения линейкой и капельницей;
  • система Медификс;
  • метод прямой манометрии с применением катетера Swan-Ganz;
  • альтернативные неинвазивные способы — визуальное определение, к примеру, проверка вздутия вен на шее или руках в разных положениях тела.

Однако самым распространенным методом определения ЦВД, отличающимся точностью и простотой применения, считается аппарат Вальдмана (флеботонометр).

Это высокий штатив со шкалой делений, который располагается вдоль длинной стеклянной трубки с переходником, заполняющейся физраствором.

Алгоритм измерения ЦВД с помощью флеботонометра выглядит следующим образом:

  1. Предварительно удаляются все пузырьки воздуха из системы посредством открытия крана и промывки системы физиологическим раствором. Попадание пузырьков в организм больного недопустимо, так как может не только привести к ошибкам в измерении, но и спровоцировать возникновение воздушной эмболии.
  2. Прибор располагают таким образом, чтобы нулевое деление находилось параллельно правому предсердию.
  3. Для проведения процедуры пациент принимает положение лежа. Затем измеряется высота грудины над поверхностью кровати. Полученное значение делят на три и соотносят с нулевым уровнем, который расположен на 2/3 выше кровати.
  4. Осуществляется подключение флеботонометра к инфузионной системе с помощью использования переходника и соединительной трубки, у которой имеется зажим.
  5. Затем эта трубка заполняется физиологическим раствором и фиксируется зажимом во избежание возможных утечек.
  6. Далее аппарат подсоединяют к яремной или подключичной вене.
  7. Снимается фиксирующий зажим, чтобы раствор начал поступать.
  8. Спустя пару минут после поступления раствора, на шкале делений флебонометр показывает его уровень, по которому и определяется показатель ЦВД.

Усовершенствованные методы позволяют проводить мониторинг с использованием электродатчиков, показания и диаграммы которых выводятся на экран прибора.

Ошибки при измерении ЦВД

Ряд внешних факторов может повлиять на точность значения ЦВД. В дополнение к положению пациента, эти факторы включают изменение внутригрудного давления, неправильное положение кончика катетера, непроходимость катетера, нарушение калибровки.

Действия, которые повышают внутригрудное давление, например, кашель или натуживание, могут стать причиной ложных высоких показаний. Убедитесь, что пациент расслаблен в момент измерения и дышит нормально.

У механически вентилируемых пациентов, значение ЦВД прямо пропорционально давлению вентиляции и обратно пропорционально механической растяжимости легких. Следует обращать особое внимание на высокие значения, потому что вентилятор-индуцированное повышение ЦВД приводит к существенным изменениям в физиологии гемодинамики пациента. Как и у пациентов со спонтанным дыханием, измерения ЦВД проводятся только в спокойном, седатированном или миорелаксированном состоянии.

Еще одной причиной неправильных показаний может быть неправильное положение кончика катетера. Если кончик катетера не прошел достаточно далеко в центральную венозную систему, например, из-за периферических венозных спазмов или венозных клапанов, полученные показания давления могут не совпадать с истинным ЦВД.

Если кончик катетера находится в правом желудочке, это станет причиной завышения данных ЦВД. Отображение характерного для правого желудочка графика давления на мониторе пациента позволит выявить эту ошибку. Такая форма графика ЦВД может встречаться при правильном расположении катетера, если имеется выраженная трикуспидальная регургитация или атриовентрикулярная диссоциация.

Неточных низкие значения венозного давления регистрируются, когда имеется обтурация катетера тромботическими массами или контакт кончика катетера с венозной стенкой. Как уже упоминалось ранее, затухание волн из-за пузырьков воздуха в датчике или линии тоже приводит к неверным показания.

Использование плохо откалиброванной системы может привести к неточным измерениям, которые могут быть истолкованы как изменение состояния пациента, хотя на самом деле ничего не произошло.

Читайте также:  Лапароскопия холецистэктомия на желчном пузыре ход операции

Цвд (центральное венозное давление): алгоритм измерения, норма

Центральным венозным давлением (ЦВД) в медицине называют уровень давления в правом предсердии. Этот показатель очень важен для правильного диагностирования сердечно-сосудистых заболеваний и патологий легких.

В статье мы подробно рассмотрим, в каких случаях требуется определение ЦВД, узнаем о методах измерения и что может спровоцировать его повышение или понижение.

Прогноз

Цвд (центральное венозное давление): алгоритм измерения, норма

Так как изменение показателя ЦВД возникает обычно на фоне тяжелых патологических состояний, то и прогноз зависит от причины, которая их спровоцировала:

  1. При понижении уровня давления в венах вследствие кровопотери, применение инфузионной терапии кровезамещающими растворами приводит к полному выздоровлению.
  2. При гипотензии ЦВД на фоне сепсиса и септического шока вылечиваются 50-75% пациентов.
  3. При гипертензии ЦВД на фоне острой сердечной недостаточности восстановление здоровья больного полностью зависит от результатов лечения основной патологии.

Дмитриева Юлия (Сыч) – В 2014 году с отличием окончила Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского. В настоящее время работает врачом-кардиологом 8 СГКБ в 1 к/о.

Кранц / Медицинское оборудование, медтехника, лабораторное оборудование

Современные наркозные аппараты предоставляют анестезиологу широкий выбор различных режимов ИВЛ, в отличие от более ранних моделей, где весь спектр режимов был чаще всего представлен одним-единственным – вентиляцией с контролем по объему.

Выбор правильного режима для вентиляции пациента во время оперативного вмешательства очень важен, так как помимо удобства для анестезиолога имеет значительное влияние на частоту послеоперационных осложнений.

В данной статье мы последовательно разберем все основные режимы вентиляции, представленные в современных наркозных аппаратах и дадим рекомендации по выбору каждого из них.

Проведение общей анестезии начинается, как правило, с преоксигенации пациента. При этом клапан APL открывают и используют поток 100% кислорода, который должен быть больше минутной вентиляции пациента. Например, для преоксигенации пациента с минутной вентиляцией 5,5 л/мин достаточен поток кислорода 7 л/мин.

Длительность преоксигенации составляет 3–5 минут и оценивается по показателю концентрации кислорода на выдохе – она должна стать более 70% или стабилизироваться. Далее проводят индукцию, по мере засыпания пациента клапан APL закрывают и переходят на режим ручной ИВЛ при помощи дыхательного мешка и лицевой маски.

Не рекомендуется закрывать клапан APL на значения больше 20 см вод. ст. (у взрослых пациентов), так как это может привести к раскрытию пищеводного сфинктера и раздуванию желудка.

После интубации пациента или установки ларингеальной маски осуществляют капнографический и аускультативный контроль положения эндотрахеальной трубки (ларингеальной маски) и только затем переходят на автоматическую ИВЛ.

Режим вентиляции с контролем по объему (VCV) является наиболее традиционным для использования. Его плюсы заключаются в том, что пациенту гарантирован установленный минутный объем вентиляции. Минусы этого режима также существенны, так как не гарантировано безопасное значение пикового давления на вдохе.

Тем не менее, этот режим очень хорошо знаком большинству анестезиологов, ввиду чего используется наиболее часто у интубированных пациентов. Также этот режим рекомендован в торакальной хирургии, когда грудная клетка пациента открыта и использование режимов с контролем по давлению способно привести к перераздуванию легких.

Режим вентиляции с контролем по давлению (PCV) неоправданно находит значительно меньшее применение, особенно у нас в стране. Вместе с тем, он позволяет более точно контролировать пиковое давление на вдохе, более физиологичен и безопасен.

Есть много работ, подтверждающих, что PCV более предпочтителен у пациентов с повышенной массой тела, так как позволяет добиться того же минутного объема вентиляции при значительно меньших цифрах пикового давления на вдохе, по сравнению с вентиляцией с контролем по объему.

Режим также хорош тем, что позволяет быстро заметить снижение качества мышечной релаксации, компрессию грудной клетки, обструкцию дыхательных путей и другие неприятности.

Режимы перемежающейся принудительной вентиляции с контролем по давлению или по объему (SIMV и PSIMV) предпочтительны при сохранении у пациента спонтанной вентиляции в той или иной степени, например, при использовании ларингеальной маски. Они позволяют пациенту дышать в промежутках между принудительными вдохами. Поддержку самостоятельных вдохов пациента можно решать подключением опции поддержи давлением (PSV) или поддержки объемом (VSV).

Поддержка самостоятельного дыхания давлением или объемом (PSV и VSV), как отдельные режимы, применяются при сохранении или восстановлении спонтанного дыхания у пациента. Часто применяются при использовании ларингеальной маски, а также на этапе окончания анестезии.

Это группа чисто вспомогательных режимов, которые будут работать только в случае сохранения у пациента спонтанного дыхания адекватной частоты. К группе вспомогательных режимов относится и режим SPONT, когда полностью спонтанное дыхание пациента может также поддерживаться давлением.

В заключение следует сказать несколько слов об использовании во время операции функции положительного давления в конце выдоха (PEEP), чем часто необоснованно пренебрегают. Данная опция есть во всех современных наркозных аппаратах, причем в некоторых из них определенное базовое PEEP отключить невозможно.

Читайте также:  Проведение инфузионной терапии: клинические рекомендации

Использование положительного давления в конце выдоха позволяет предупредить развитие послеоперационных ателектазов, а также избежать значительного снижения функциональной остаточной емкости легких при лапароскопических вмешательствах. Базовые значения PEEP у взрослых – 3-5 см вод. ст.

, а при необходимости данный параметр может достигать 10 см вод. ст. и более.

Алгоритм измерения венозного давления

Исследование проводится инвазивным методом.

Перечень действий такой:

  • Врач совершает пункцию (прокол) яремной или верхней полой вены с помощью специального катетера с трубкой, ведущего к системе. Это флеботонометр или так называемый аппарат Вальдмана. Устройство сравнительно старое, механическое, но обладающее большой точностью при грамотной установке, соблюдении всех технологических особенностей диагностики.
  • Катетер проводят к правому предсердию и фиксируют в таком состоянии. Любые движения исключаются во избежание опасных последствий.
Алгоритм измерения венозного давления

  • К аппарату подключается система для введения растворов, инфузионной терапии (капельница). Затем начинают вливания физиологического раствора, для заполнения шкалы. Сам флеботонометр располагают так, чтобы нулевая линия, начало точки отсчета находилось на уровне предсердия пациента. Это исключит ложные показатели, погрешности.

  • После заполнения шкалы флботонометра физраствором — можно отсоединить трубку, ведущую к системе инфузионной терапии. Спустя несколько минут аппарат начинает показывать результаты измерений.

Несмотря на то, что техника измерения старая, он все еще широко применяется в медицинской практике. На смену механическому флеботонометру приходят электронные аналоги.

Алгоритм измерения венозного давления

Они способны строить графики, выводить наглядные показатели на экран. Кроме того, не требуют такой квалификации от персонала и проще в установке.

В остальном, алгоритм измерения ЦВД прежний: введение катетера, его фиксация, проверка техники выполнения процедуры, получение и обработка результатов.

Лечебные мероприятия при отклонениях показателя от нормы

Величина центрального венозного давления в комплексе с оценкой других показателей помогает уточнить функциональный диагноз и определить характер и объем лечебных мероприятий. Нормальные значения параметра колеблются в значительных пределах, при этом на давление влияет множество разных факторов. Наибольшее значение имеет отслеживание показателя в динамике.

В ряде случаев проводят пробу с введением небольшого количества инфузионного раствора и последующей оценкой изменения давления в центральных венах. К примеру, если в ответ на нагрузку происходит рост показателя больше чем на 5 см вод. ст., введение жидкостей прекращают, поскольку такое увеличение говорит о нарушенной сократимости миокарда. Если величина возрастает на 2 см вод. ст. и менее, то снижение давления вероятно связано с уменьшением объема циркулирующей крови, и введение раствора следует продолжить. Важно одновременно оценивать цифры артериального давления, объем выделяемой мочи, насыщение гемоглобина кислородом и другие показатели.

Правильная интерпретация центрального венозного давления в динамике вместе с другими параметрами помогает избежать осложнений неадекватной инфузионной терапии. Введение чрезмерного объема жидкости (гипергидратация) ведет к нарастанию показателя, повреждению почек и других органов и повышенному риску летального исхода.

Лечебные мероприятия при отклонениях показателя от нормы

Лечение повышенного или пониженного давления в центральных венах определяется заболеванием, вызвавшим рост показателя:

  • Наличие сердечной недостаточности требует проведения мероприятий по восстановлению сократительной функции миокарда.
  • Гиповолемия – уменьшение объема циркулирующей крови в организме – показание для внутривенного введения жидкостей или кровезаменителей.
  • При шоке стремятся устранить его причину, восстановить функционирование жизненно важных органов.
  • При тампонаде сердца, связанной со скоплением экссудата в полости перикарда, выполняют пункцию для удаления излишков жидкости.

У больных, которые перенесли операцию на сердце, причиной высокого ЦВД может быть кровотечение и тампонада сердца

Способы измерения

Измерение венозного давления может выполняться разными методами. Выделяется прямой и непрямой способ. Первый подразумевает введение иглы в вену с последующим присоединением манометра. При непрямом оказывается давление на место проекции вены. Для этого применяется манжета. Но стоит отметить, что при таком измерении показатели будут существенно выше действительных, так как ткани тоже имеют свое сопротивление, которое зачастую выше давления в сосуде.

Помимо этого, применяются следующие способы:

  • Эксфузионный метод – выполняется крайне редко, так как требует обеспечения свободного вытекания крови из вены. Как правило, применяется для единичных замеров.
  • Капельный метод – он дает возможность в течение часа замерять колебания показателя ЦВД за счет введения препарата в вену с помощью специального устройства.

Схема прямого измерения венозного давления

Сами замеры выполняются с помощью флеботонометра. Он представляет собой штатив, на котором нанесены деления, и колбу из стекла. Также для замера потребуется система для трансфузий и стеклянный тройник. Вся система соединяется с помощью тройника. Игла вводится в подключичную вену. Трубка тонометра медленно заполняется изотоническим раствором. Далее начинается переливание крови, при этом соединительное звено должно быть закрыто с помощью зажима. После этого зажим с тройника удаляется и параллельно накладывается ниже системы. В этот момент уровни жидкостей должны начать выравниваться. После того, как они стабилизуются, можно фиксировать показатели тонометра.

Процедура особенно сложная и выполняется только по особым показаниям опытным специалистом.

Измерение венозного давления с помощью флеботонометра Вальдмана