СИНДРОМЫ И НЕОТЛОЖНЫЕ состояния при ХИРУРГИЧЕСКИх ЗАБОЛЕВАНИЯх.

Под внутрибрюшным кровотечением (синонимичные названия – гемоперитонеум, интраабдоминальное кровотечение) понимают излияние крови в забрюшинное пространство или в брюшную полость, обусловленное повреждением кровеносных сосудов и внутренних органов (как полых, так и паренхиматозных), локализованных в данной области.

Лучшие Стоматологи-хирурги в Москве

Расположение: ▼

Округ Район Метро Стоматологи-хирурги в Москве возле метро: Авиамоторная Автозаводская Академическая Александровский сад Алексеевская Алтуфьево Аннино Арбатская Аэропорт Бабушкинская Багратионовская Балтийская Баррикадная Бауманская Беговая Белокаменная Белорусская Бибирево Библиотека им. Ленина Боровицкая Ботанический сад Братиславская Бульвар Адмирала Ушакова Бульвар Дмитрия Донского Бунинская аллея Варшавская ВДНХ Владыкино Водный стадион Войковская Волжская Выставочная Динамо Дмитровская Добрынинская Домодедовская Достоевская Дубровка Жулебино Зябликово Измайловская Калужская Каховская Каширская Киевская Китай-город Коломенская Комсомольская Коньково Котельники Красногвардейская Краснопресненская Красносельская Красные Ворота Крестьянская застава Кропоткинская Крылатское Крымская Кузнецкий мост Кузьминки Кунцевская Курская Кутузовская Ленинский проспект Лужники Люблино Марксистская Марьина Роща Марьино Маяковская Медведково Международная Менделеевская Митино Молодежная Мякинино Нахимовский проспект Новогиреево Новокосино Новокузнецкая Новослободская Новоясеневская Новые Черемушки Окружная Октябрьская Октябрьское поле Орехово Отрадное Охотный ряд Павелецкая Панфиловская Парк культуры Парк Победы Первомайская Перово Петровско-Разумовская Пионерская Планерная Площадь Гагарина Площадь Ильича Полежаевская Полянка Преображенская пл. Пролетарская Проспект Вернадского Проспект мира Профсоюзная Пушкинская Пятницкое шоссе Раменки Речной вокзал Рижская Римская Ростокино Румянцево Савеловская Саларьево​ Севастопольская Семеновская Серпуховская Славянский бульвар Смоленская Сокол Сокольники Спортивная Сретенский бульвар Стрешнево Строгино Студенческая Сухаревская Сходненская Таганская Тверская Театральная Текстильщики Технопарк Тимирязевская Третьяковская Тропарево Трубная Тульская Тургеневская Тушинская Ул. Академика Янгеля Ул. Старокачаловская Улица 1905 года Улица Горчакова Улица Скобелевская Университет Филевский парк Фонвизинская Фрунзенская Хорошево Цветной бульвар Чертановская Чеховская Чистые пруды Чкаловская Шаболовская Шелепиха Шипиловская Шоссе Энтузиастов Щелковская Щукинская Электрозаводская Ясенево Восточный Округ Западный Округ Северный Округ Северо-Восточный Округ Северо-Западный Округ Центральный Округ Южный Округ Юго-Восточный Округ Юго-Западный Округ Академический Арбат Аэропорт Бабушкинский Басманный Беговой Бескудниковский Бибирево Бутырский Войковский Выхино-Жулебино Головинский Гольяново Даниловский Дмитровский Донской Дорогомилово Замоскворечье Западное Дегунино Зюзино Зябликово Измайлово Коньково Красносельский Крылатское Кузьминки Кунцево Куркино Левобережный Лефортово Ломоносовский Люблино Марфино Марьина роща Марьино Мещанский Митино Можайский Москворечье-Сабурово Нагатино-Садовники Нагорный Ново-Переделкино Новогиреево Обручевский Останкинский Отрадное Перово Покровское-Стрешнево Преображенское Пресненский Проспект Вернадского Раменки Ростокино Савёловский Северное Бутово Северное Измайлово Северное Медведково Северное Орехово-Борисово Северное Тушино Северное Чертаново Сокол Соколиная гора Сокольники Солнцево Строгино Таганский Тверской Тёплый Стан Тимирязевский Тропарёво-Никулино Фили-Давыдково Хамовники Ховрино Хорошёво-Мневники Хорошёвский Черёмушки Щукино Южное Бутово Южное Орехово-Борисово Южное Тушино Южное Чертаново Якиманка Ярославский Ясенево

Специальность: ▼

Специализация в Москве: Гинеколог Дерматолог Уролог Проктолог Психотерапевт Лор (отоларинголог) Окулист (офтальмолог) Флеболог Онколог Мануальный терапевт Гинеколог-эндокринолог Пульмонолог Аллерголог Миколог Гепатолог Хирург Эндокринолог Психолог Психиатр Андролог Стоматолог Терапевт Педиатр Невролог Инфекционист Кардиолог Ортопед Гастроэнтеролог Ревматолог Венеролог Маммолог Гематолог Нейрохирург Иммунолог Нефролог Трихолог Сосудистый хирург Логопед Косметолог Генетик Остеопат Диетолог Нарколог Акушер Репродуктолог (ЭКО) Массажист Стоматолог-терапевт Кардиохирург Физиотерапевт Семейный врач Анестезиолог Пластический хирург Стоматолог-ортопед Сексолог Челюстно-лицевой хирург Онкогинеколог УЗИ-специалист Стоматолог-ортодонт Неонатолог Рефлексотерапевт Онкодерматолог Эндоскопист Стоматолог-пародонтолог Стоматолог-гигиенист Стоматолог-имплантолог

Стоматологи-хирурги в Москве

Фазы и степени тяжести травматического шока

Для начала нужно четко понимать – что такое травматический шок, а потом уже учиться оказывать первую помощь. Под травматическим шоком принято понимать нарушение жизнедеятельности организма, возникающее в результате действия чрезвычайного (механического) раздражителя.

Травматический шок — тяжелое, угрожающее жизни больного, патологическое состояние, возникающее при серьезных обширных травмах, сопровождающихся большой потерей крови. Предрасполагающими моментами к развитию травматического шока являются переохлаждение, нервное и физическое переутомление. Травматический шок может возникнуть при повреждениях, не сопровождающихся большим кровотечением, особенно если травмированы наиболее чувствительные, так называемые рефлексогенные зоны (грудная полость, череп, брюшная полость, промежность).

Читайте также:  Герниопластика по лихтенштейну из минидоступа

Травматический шок обычно проходит в своем развитии 2 фазы:

1. Первая — эректильная — возникает в момент травмы. В эту фазу происходит резкое возбуждение нервной системы.

2. Вторая — торпидная, или фаза торможения. В эту фазу происходит угнетение деятельности нервной системы, сердца, легких, печени, почек.

Вторая фаза шока подразделяется на 4 степени:

  • Шок I степени (легкий). Пострадавший бледен, сознание, как правило, ясное, иногда легкая заторможенность, рефлексы снижены, одышка. Пульс при травматическом шоке первой степени тяжести учащен, 90-100 ударов в минуту.
  • Шок II степени (средней тяжести). Выраженная заторможенность, вялость. Пульс 120140 ударов в минуту.
  • Шок III степени (тяжелый). Сознание сохранено, но окружающее пострадавший не воспринимает. Кожа землисто-серого цвета, покрыта холодным липким потом, выражена синюшность губ, носа и кончиков пальцев. Пульс 140-160 ударов в минуту.
  • Шок IV степени (предагония или агония). При этой степени травматического шока сознание отсутствует. Пульс не определяется.

Травматический шок

Травматический шок — патологическое состояние организма, вызванное различными травмами и, связанное с быстрой потерей крови. Причем, подразумевается не только потеря при кровотечении, но и уменьшение количества плазмы, за счет ее выхода из сосудистого русла. Как это наблюдается при ожогах и обморожении.

Причины, приводящие к травматическому шоку

К причинам травматического шока относятся любые виды травм, сопровождающие массивной потерей крови. Это переломы костей конечностей с повреждением крупных сосудов (особенно, если переломы открытые), огнестрельные и ножевые ранения груди, живота, шеи, конечностей; ожоги и отморожения.

Патогенез и фазы травматического шока

Ключевым моментом в развитии травматического шока служит именно массивная кровопотеря, а нервно-психический стресс от травмы является только усугубляющим фактором. Но его значение может велико у разных групп пострадавших.

При любом виде травматического шока, выделяют две фазы.

  • Эректильная фаза. Она включает в себя время от момента получения травмы до момента истощения компенсаторных реакций организма. Продолжительность фазы зависит от вида травмы и ее тяжести.
  • Торпидная фаза. Здесь уже не работают компенсаторные механизмы и состояние прогрессивно ухудшается, с развитием развернутой клиники шока.

Клиника травматического шока

В эректильную фазу явных признаков шока не наблюдается. Но при обследовании может отмечаться бледность и немного увеличенная частота сердцебиения. Это связано с компенсаторной реакцией нервной системы и сердца в ответ на уменьшение объема циркулирующей крови. Кроме того, выброс в кровь катехоламинов приводит не только к сужению капилляров кожи (отсюда бледность), но и обладает стимулирующим влиянием на центральную нервную системы. Это проявляется в несколько приподнятом настроений, а иногда, даже эйфории.

В торпидную фазу отмечается резкое угнетение сознания. Дыхание становится частым, сердцебиение учащается еще больше, пульс частый и слабого наполнения. Артериальное давление снижается ниже критических цифр, а именно, ниже 90.

Примечательно, что при данном виде шока, сознание очень быстро из ясного переходит в стадию оглушения, но сохраняется на длительное время. Исключением является черепно-мозговая травма.

Лечение травматического шока

Первоочередными мероприятиями при оказании помощи являются остановка кровотечения и обезболивание.

  • способ остановки кровотечения зависит от его вида. При наружных, необходимо наложение жгута или пережатие соответствующего сосуда выше (при артериальном кровотечении) или ниже (при венозном кровотечении) поврежденного сосуда. В случае развития внутреннего кровотечения, особенно если это касается паренхиматозных (проще говоря, не имеющих полости) органов, необходимо локального холода. Например, пузырь со льдом на живот при повреждении печени.
  • для обезболивания подходят практически любые анальгетики. Такие как: кеторол, анальгин, ибупрофен, ксефокам.

Введение наркотических анальгетиков может быть осуществлена только специально подготовленным медицинским персоналом.

Дальнейшее лечение травматического шока осуществляется в реанимационных отделениях. В первую очередь необходима обеспечение поддержания уровня артериального давления на должном уровне. Для этого используется инфузионно-трансфузионная терапия: вливание коллоидных, кристаллоидных растворов, а также крови и ее препаратов. Также продолжается обезболивание для снижения пагубного влияния стрессовых факторов. Очень часто, для этого пациент переводиться на ИВЛ, с выключением сознания. Так называемая нейро-вербальная блокада. В первую очередь это зависит от тяжести травмы и тяжести, вызванного ею шока.

Читайте также:  5 характерных симптомов полипов в кишечнике у ребенка

Время лечения травматического шока зависит от многих факторов: тяжести и вида травмы, фазы шок и времени начала оказания помощи, наличия сопутствующих состояний (факт употребления алкоголя) и заболеваний.

Признаки и последствия кровотечения

К числу общих признаков кровотечения относятся головокружение, слабость, одышка, сильная жажда, бледность кожи и слизистых оболочек, снижение давления, учащение пульса (тахикардия), предобморочные состояния и обмороки. Выраженность и скорость развития перечисленных симптомов определяется скоростью истечения крови. Острая кровопотеря переносится тяжелее хронической, поскольку в последнем случае организм успевает частично «приспосабливаться» к происходящим изменениям.

Местные изменения зависят от особенностей травмы или патологического процесса и вида кровотечения. При наружных кровотечениях имеется нарушение целостности кожных покровов. При кровотечении из желудка возникает мелена (дегтеобразный черный жидкий стул) и рвота измененной темной кровью. При пищеводном кровотечении также возможна кровавая рвота, но кровь более яркая, красная, а не темная. Кровотечение из кишечника сопровождается меленой, но характерная темная рвота при этом отсутствует. При повреждении легкого отхаркивается ярко-алая, светлая пенящаяся кровь. Для кровотечения из почечной лоханки или мочевого пузыря характерна гематурия.

Скрытые кровотечения – самые опасные и самые сложные в плане диагностики, их можно выявить только по косвенным признакам. При этом скапливающаяся в полостях кровь сдавливает внутренние органы, нарушая их работу, что в некоторых случаях может стать причиной развития опасных осложнений и смерти больного. Гемоторакс сопровождается затруднением дыхания, одышкой и ослаблением перкуторного звука в нижних отделах грудной клетки (при спайках в плевральной полости возможно притупление в верхних или средних отделах). При гемоперикарде из-за сдавления миокарда нарушается сердечная деятельность, возможна остановка сердца. Кровотечение в брюшную полость проявляется вздутием живота и притуплением перкуторного звука в его отлогих отделах. При кровотечении в полость черепа возникают неврологические расстройства.

Истечение крови за пределы сосудистого русла оказывает выраженное негативное влияние на весь организм. Из-за кровотечения снижается ОЦК. В результате ухудшается сердечная деятельность, органы и ткани получают меньше кислорода. При продолжительной или обширной кровопотере развивается анемия. Потеря значительного объема ОЦК в течение короткого периода времени становится причиной травматического и гиповолемического шока. Развивается шоковое легкое, уменьшается объем почечной фильтрации, возникает олигурия или анурия. В печени формируются очаги некроза, возможна паренхиматозная желтуха.

ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ.

К острым хирургическим заболеваниям органов брюшной полости относят острые воспалительные заболевания, перфорации и разрывы органов, острую кишечную непроходимость, ущемленные грыжи (наружные и внутренние), некроз кишечника вследствие тромбоза брыжеечных сосудов.

Особенность этих заболеваний при всем различии их причин и патогенетических механизмов заключается в том, что все они ведут к развитию перитонита, лечение которого возможно лишь в условиях хирургического стационара и требует возможно раннего оперативного вмешательства. Основная трудность заключается в многообразии и вариабельности симптомов этих заболеваний, их сходстве с многими заболеваниями органов брюшной полости, забрюшинного пространства и даже грудной клетки, при которых показано хирургическое лечение и даже госпитализации в хирургические отделения.

Диагностика

При малейших подозрениях на наличие интраабдоминального кровотечения пациент должен пройти незамедлительное обследование в условиях медицинского стационара.

  • Первой диагностической манипуляцией является визуальный осмотр живота, направленный на выявление возможных травматических повреждений (представленных кровоподтеками, ссадинами, открытыми ранами).
  • Дальнейшее обследование живота осуществляется методами пальпации (поверхностной и глубокой), перкуссии и аускультации. В ходе поверхностно-ориентировочной пальпации живота специалист непременно обратит внимание на то, что передняя стенка живота – мягкая и умеренно болезненная – совершает дыхательные движения не в полном объеме, а также выявит некоторые признаки раздражения брюшины. В связи с болезненностью брюшной стенки или области, в которой находится пораженный орган, глубокую пальпацию следует осуществлять крайне осторожно. Выполняя перкуссию живота, врач отметит наличие выраженного болевого синдрома (это характерный признак внутрибрюшного кровотечения) и приглушенность звука в отлогих участках, обусловленную скоплением крови в брюшной полости. При наличии интраабдоминального кровотечения аускультация живота выявит сниженный уровень кишечных шумов.
  • В ходе вагинального и пальцевого ректального обследования пациентки с предполагаемым внутрибрюшным кровотечением выясняется, что задний свод влагалища и передняя стенка прямой кишки выбухают и отличаются острой болезненностью. Если у врача появилось подозрение на наличие нарушенной трубной беременности, он осуществит пункцию брюшной полости, проникнув в нее через стенку влагалища.
  • При наличии интраабдоминального кровотечения общий анализ крови укажет на быстро нарастающее понижение числа эритроцитов, уровня гемоглобина и гематокритной величины (объема кровяных красных клеток в крови).
  • С помощью обзорной рентгенографии (эта диагностическая методика является бесконтрастной) специалист убеждается в наличии крови, скопившейся в брюшной полости.
  • С помощью ультразвукового исследования органов брюшной полости и малого таза можно установить локализацию источника кровотечения и место скопления анэхогенной (не отражающей звука) жидкости.
  • Самую полную и достоверную информацию об интраабдоминальном кровотечении дает процедура диагностической лапароскопии. Для того чтобы осуществить обзор брюшной полости, в передней стенке живота делают несколько небольших проколов, через которые вводят специальный прибор – лапароскоп, оснащенный миниатюрной эндовидеокамерой, подключенной к монитору с многократным увеличением. Главным достоинством этой малоинвазивной процедуры является возможность осуществления всех диагностических действий без вскрытия брюшной полости (чревосечения).
  • Еще одной эндоскопической методикой, позволяющей выявить внутрибрюшное кровотечение, является лапароцентез – лечебно-диагностическая процедура, предусматривающая выполнение прокола передней стенки живота с последующим введением шарящего катетера (силиконовой трубки с отверстиями). После введения катетера содержимое брюшной полости аспирируют с помощью двадцатиграммового шприца. Обнаружение большого (свыше 20 мл) количества крови и другого патологического содержимого (крови с калом или мочой, мутной жидкости зеленовато-серого или темно-коричневого цвета) является показанием к выполнению срочного оперативного вмешательства. Если в ходе лапароцентеза из брюшной полости не удалось извлечь никакого патологического содержимого, результат процедуры считается отрицательным, а выполненную пункцию называют «сухой».
Читайте также:  Остеотомия как частный случай остеопластики

Интраабдоминальные кровотечения следует дифференцировать от:

  • гематомы передней брюшной стенки;
  • забрюшинной гематомы;
  • перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки и желудка.

В некоторых случаях при диагностике внутрибрюшного кровотечения необходима помощь узких специалистов: гематологов, гинекологов, колопроктологов, травматологов, торакальных хирургов.

Лечение

Если ПМП оказана своевременно и адекватно, то врачу-травматологу остается оценить ущерб и провести адекватную терапию. В случае коматозного состояния требуется помощь реаниматолога, проводится противошоковая терапия с применением солевых растворов, которые вводят инфузионно. Контролируют пульс и восстанавливают ОЦК – объем циркулирующей крови. Для этого переливают плазму или донорскую кровь.

Опасность травматического шока заключается в том, что может развиться легочная недостаточность, и тогда наступает мгновенная смерть. Для поддержания функции дыхания при травматическом шоке проводят интубацию трахеи или искусственную вентиляцию легких.

Если неотложные противошоковые мероприятия принесли плоды и травматический шок был устранен, выбирают дальнейшую тактику лечения. Для устранения последствий гипоксии назначают оксигенотерапию. С помощью гипертензивных средств восстанавливают артериальное давление. Травматология предлагает свои методы ликвидации последствии нарушений – репозицию костных фрагментов, иммобилизацию, скелетное вытяжение и др.

Дальнейшее лечение травматического шока определяется масштабом патологий. Лечить раны следует местно и с помощью противовоспалительных препаратов системного действия. Часто требуются таблетки с противомикробной активностью, которые позволяют избежать инфекционных осложнений травмы.

Дополнительно используются глюкокортикостероиды, средства, улучшающие мозговое кровообращение, противотромботические препараты. Ведут контроль почасового диуреза, что позволяет судить об эффективности лечебной тактики.

Лечение

Оперативное лечение

Неотложная хирургия требуется в случае открытых ЧМТ и повреждений брюшной полости. Операции необходимы при:

  • внутренних кровотечениях;
  • асфиксии;
  • пневмотораксе;
  • тампонаде сердца;
  • повреждении спинного мозга;
  • разрыве крупных сосудов и нервных стволов;
  • размозжении легких и др.

Хирургическое вмешательство часто требуется при сложных переломах и крупных гематомах, не способных к самостоятельному рассасыванию. Однако оперативное лечение не является срочным и может подождать до устранения симптомов шока.

После хирургического лечения больного переводят в палату интенсивной терапии. Назначают препараты для активизации кровообращения, антибиотики, витамины группы В и С.