Рак легкого: классификация, причины, симптомы, диагностика, лечение

 Как показатели морфологии влияют на стадии рака легких? Морфологические признаки, как правило, считаются наиболее точными. Существует общепринятая во всем мире классификация канцерогенеза, по которой определяются стадии рака легких. Это важно чтобы лечащий доктор мог правильно выбрать ход лечения больного.

ОБНОВЛЕНИЯ

08 июня 2019, 16:18:59

Токсикозы при кишечных инфекциях

08 июня 2019, 16:10:24

Токсикозы при кишечных инфекциях

07 июня 2019, 22:59:05

Острый обструктивный ларингит (круп) у детей

09 мая 2019, 16:13:23

Заболеваемость

27 апреля 2019, 16:00:00

Амбулаторно-поликлиническое обслуживание населения

24 апреля 2019, 01:02:18

Недостаточность питания у детей раннего возраста

17 апреля 2019, 22:26:23

Желчно-каменная болезнь: лечение

17 апреля 2019, 22:21:37

Желчно-каменная болезнь: диагностика

17 апреля 2019, 22:07:42

Желчно-каменная болезнь: этиология и патогенез

17 апреля 2019, 22:06:28

Анатомия желчевыводящих путей

ПОДЕЛИТЬСЯ:

Причины возникновения и развития

Заболевание возникает по ряду причин. Какая из них точно стала причиной заболевания, медицина ответить не может. Но причины, вызывающие его, известны очень хорошо:

  1. Основной причиной признано курение сигарет. Человек, который много лет курит, ежедневно подвергает свои бронхи поражению канцерогенными веществами, а данное отравление имеет тенденцию накапливаться. Кроме того, курильщик подвергает опасности заболеть тех людей, кто проживает с ним в одном доме и становится вынужденной жертвой канцерогенов.
  2. К следующей группе риска относятся люди, работающие на вредном производстве. Это сварщики или работники химических производств, которые вынуждены вдыхать пары асбеста, кадмия и других вредных примесей.
  3. Жители больших городов подвергаются риску заболеть из-за огромного количества выхлопов машин и заводов. Таким образом, неблагоприятная экологическая обстановка тоже может вызвать плоскоклеточный рак легкого.
  4. Риску подвержены люди, работающие с радиоактивными веществами, например, инженеры-энергетики на АЭС.
  5. Карцинома легких появляется как следствие хронических патологий бронхов. Это может быть пневмония, туберкулез, бронхит.
  6. Нередко рак легкого плоскоклеточный становится наследственным заболеванием, то есть поражает людей с генетической предрасположенностью к этому недугу.
  7. Люди, живущие за чертой бедности и в антисанитарных условиях, также подвергаются большому риску.

Чаще всего плоский рак легкого наблюдается у мужчин старше 50 лет. Женщины болеют этим заболеванием реже.

Анатомическая классификация

В основу данной методики заложены принципы классифицирования опухолевого процесса по анатомической локализации и характеру роста опухоли по отношению к бронху.

Как уже было написано выше, различают центральную форму (бронхогенную) и периферическую. Однако, согласно анатомической классификации по Савицкому к данным 2 разновидностям добавляют еще и атипичные формы. В свою очередь каждая из перечисленных выше форм разделяется на свои подвиды.

Центральный или бронхогенный рак легкого как правило возникает в крупных бронхах легких. В нем выделяют: эндобронхиальный рак, экзобронхиальный и разветвленный рак. В основе различия данных разновидностей лежит характер роста опухолевого процесса. При эндобронхиальном раке опухоль растет в просвет бронха и имеет вид полипа с бугристой поверхностью. Экзобронхиальный рак характеризуется ростом в толщу легочной ткани, что приводит к длительной сохранной проходимости пораженного бронха. Перибронхиальный рак формирует своеобразную «муфту» из атипичной ткани вокруг пораженного бронха и распространяется по его направлению. Данная разновидность приводит к равномерному сужению просвета бронха.

Анатомическая классификация

Периферический рак поражает либо паренхиму легкого либо субсегментарные ветви бронхов. В него входят:

  1. «Круглая» форма периферического рака.
  2. Пневмониеподобная опухоль.
  3. Рак Панкоста (верхушки легкого).
  4. Бронхоальвеолярный рак.

Круглая форма является самой часто встречаемой его разновидностью (порядка 70-80% случаев заболеваемости периферическим раком легкого) и располагается в паренхиме легких. Пневмониеподобный рак легкого встречается в 3-5% случаев и выглядит как инфильтрат без четких границ, расположенный в легочной паренхиме. Бронхоальвеолярный рак легкого представляет собой высокодифференцированную опухоль и распространяется внутриальвеолярно, используя сами альвеолы как строму. Атипичные формы опухолей легких обусловлены в основном характером метастазирования. Самой частой разновидностью данной формы является медиастинальный рак легкого, который представляет собой множественное метастазирование опухоли во внутригрудные лимфатические узлы при отсутствии выясненного первичного онкологического очага.

Синдромы

Внезапное усиление одного из симптомов на фоне похудания, слабости, повышенной утомляемости.

Легочный синдром

Симптомы рака легких делятся на несколько синдромов. Первичный диагноз может быть поставлен при наличии одного симптома в каждом синдроме.

  • Затяжное неизлечимое течение патологии:
  • Апноэ во сне, усиливающееся при физической нагрузке;
  • Влажный кашель, возможно, с небольшим количеством крови;
  • Боль за грудиной;
  • охриплость вслух
Читайте также:  Карбункул: симптомы, причины, лечение карбункула

Внелегочный синдром

  • Отдышка;
  • Озноб;
  • Потеря веса;
  • Слабость;
  • Судороги, головные боли, изменение цвета и размера структуры глаза;
  • Боль в костях.

Синдром гормональных аномалий

Эти симптомы указывают на онкологию только в сочетании с легочным синдромом.

Это может проявляться в виде отдельных опухолей, но это важно при первоначальной диагностике рака, когда есть один или несколько симптомов легочного и внелегочного синдромов.

Отклонение от нормы выявляется тестами:

  1. Кальций в крови повышен;
  2. Натрий недооценен;
  3. Присутствует синдром Иценко-Кушинга;
  4. Кожные высыпания, которые не заживают;
  5. Утолщены фаланговые суставы.

Диагностика

Рак легких характеризуется динамичностью. Пораженные клетки в краткие сроки делятся и начинают распространяться по всему организму больного. При игнорировании лечения злокачественного новообразования страдают жизненно важные органы: сердце,  сосуды, позвоночник, пищевод и прочие.

Когда пациент замечает первые признаки заболевания, ему необходимо обратиться за помощью к медицинским работникам. Диагностика рака легких проводиться следующим образом:

  • Компьютерная томография
  • Бронхоскопия
  • Пункционная биопсия лимфатических узлов
  • Цитологическое исследование.

Вторая

На второй стадии рака легких пациенты могут перепутать заболевание с обычной простудой или ОРЗ, так как симптоматика очень похожа. Вот основные черты второй стадии рака легких:

• Опухоль вырастает до пяти сантиметров в диаметре; • Злокачественное образование продолжает рост, например, если на первом этапе оно было только в бронхах, то теперь рак проникает в легочную ткань; • Начинают появляться одиночные метастазы в лимфатической системе.

Путая онкологию с затянувшейся простудой, больные не обращаются к доктору и занимаются самолечением. Однако, если пациент чрезвычайно внимателен к своему самочувствию, то он может заметить появление новых симптомов и даже болей. Такие проявления являются тревожным сигналом о том, что у больного раковая опухоль.

Если же больной невнимателен к своему здоровью или же болезнь и вовсе не подает никаких признаков (такое тоже бывает), то лечение, конечно же, начнется с опозданием.

Симптомы рака легких второй степени

Вот основные признаки, которые нельзя игнорировать:

• продолжающийся кашель; • болевые ощущения в грудной клетке на вдохе; • сиплый или хриплый голос; • продолжающееся потеря веса, ухудшение аппетита; • нарастающая одышка; • длительный бронхит, пневмония.

Все эти признаки также встречаются не только у онкобольных, но и просто у заядлых курильщиков. Однако, не стоит успокаивать себя этим, а лучше пройти глубокое обследование. Если пациент продолжает игнорировать состояние и далее, то патология распространяется на другие органы, выходя за паренхиму легкого.

Симптомы рака легкого

Проявления заболевания зависят от клинической формы, размеров опухоли и характера роста, а также наличия метастазов. Общие (неспецифические) симптомы рака легкого, обусловленные раковой интоксикацией это:

  • ухудшение аппетита и стремительное снижение массы тела (кахексия);
  • длительный субфебрилитет (стойкое повышение температуры тела);
  • быстрая утомляемость и слабость.

Первичные симптомы рака легкого, обусловленные ростом первичного опухолевого узла:

  • сухой кашель;
  • кровохарканье, реже профузное легочное кровотечение;
  • учащенное и затрудненное дыхание;
  • боли за грудиной, усиливающиеся при кашле.

Вторичные симптомы рака легкого, связанные с распространением опухоли на соседние структуры и метастазированием:

  • усиливающаяся осиплость голоса при поражении опухолью возвратного нерва;
  • нарушение глотания (дисфагия) при поражении пищевода;
  • отечность лица, набухание вен шеи, что связано с прорастанием опухолью верхней полой вены;
  • увеличение в размерах шейных и надключичных лимфоузлов;
  • костная боль;
  • желтушность кожи и боли в правом подреберье при метастазах в печень;
  • боли в поясничной области и появление крови в моче при поражении почек;
  • головные боли, расстройства психики, очаговая симптоматика при метастазах в головной мозг.

Редкие симптомы рака легкого, которые обусловлены неспецифической реакцией организма на вырабатываемые опухолью биологически активные вещества (гормоны и нейромедиаторы). К ним относятся синдром Кушинга, увеличение СОЭ.

Немелкоклеточный рак легкого (8-е издание классификации TNM для рака..

7-я редакция TNM-классификации была опубликована в 2009 г. , а с 2010 г. ее начали использовать в практике.  Ее новизна заключалась в том, что классификация полностью основывалась на предложениях, взятых из проекта Международной ассоциации стадирования рака легкого (IASLC).

 В рамках подготовки к 8-му изданию классификации TNM для рака легкого, IASLC и их партнеры из Cancer Research and Biostatistics (CRAB) для окончательного анализа отобрали 77 156 случаев, из них- 70 967 случаев немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) и 6 189 случаев мелкоклеточного рака легкого (МРЛ).

Читайте также:  Как проводится удаление поджелудочной железы (панкреатэктомия)

Анализ случаев НМРЛ позволил сформулировать предложения для пересмотра определения категорий Т, N и М и результирующей стадии Т по-прежнему остается важной детерминантой и станет основным значением для всех категорий Т, от Т1 до Т4 включительно.

Разделяющие точки при стадировании по T-детерминанте  7-го пересмотра будут сохранены – 2, 3, 5 и 7 см, но добавлены новые разделяющие точки – 1 и 4 см. В результате были созданы новые категории T, а другие были перераспределены.

Кроме того, опухоли, прорастающие в диафрагму, были реклассифицированы как Т4, а опухоли, располагающиеся на расстоянии менее 2 см от карины, но без инвазии самой карины, или опухоли, вызывающие ателектаз и обструктивный пневмонит, были понижены до Т2. Предложения по классификации М сохраняют существующую категорию M1a.

Категория M1b была перераспределена для описания формы крайне ограниченных  «олигометастатических» случаев, когда в одном отдаленном органе  имеет место один метастаз. Появилась новая категория M1c, чтобы описать ситуацию, когда есть множественные метастазы в одном или более отдаленных органах/тканях.

Как и в седьмом издании, IASLC попыталось решить некоторые вопросы, в которых данные ограничиваются обзором литературы и консенсусом – например, в случае обнаружения маленьких опухолей частично солидного типа при скрининге рака легкого, солидный компонент должен быть определим и измерен на КТ, или инвазивный компонент должен быть определим и измерен при патоморфологическом  исследовании, и его диаметр использовать для определения категории T.  Однако, максимальный диаметр «матового стекла», либо lepidic паттерна также может быть оценен. Однако, эти детали лежат вне компетенции данной классификации.

T – первичная опухоль

  • Тx – первичная опухоль не может быть оценена, или опухоль верифицирована путем обнаружения злокачественных клеток в мокроте или лаваже, при этом опухоль не визуализируется на бронхоскопии
  • Т0 – нет видимости первичной опухоли 
  • Tis – carcinoma in situ
  • Т1 – опухоль достигает 30 мм в диаметре или меньше в наибольшем измерении, окружена легочной паренхимой или висцеральной плеврой, нет признаков инвазии проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии (это значит, опухоль не расположена в главном бронхе)*
    • Т1(mi) минимально инвазивная аденокарцинома **
    • T1аопухоль 10 мм в диаметре или менее в наибольшем измерении *
    • T1b опухоль от 10 до 20 мм в диаметре в наибольшем измерении *
    • Т1с опухоль от 20 до 30 мм в диаметре в наибольшем измерении *
  • Т2 – опухоль от 31 до 50 мм в диаметре в наибольшем измерении, или опухоль в сочетании ***:
    • с вовлечением главного бронха, независимо от расстояния до карины, но без ее поражения
    • с поражением висцеральной плевры
    • с ателектазом или обструктивным пневмонитом, который располагается в прикорневых отделах, вовлекает часть легкого или все легкое
    • Т2аопухоль от 31 до 40 мм в диаметре в наибольшем измерении, или размер не может быть определен (например, когда опухоль неотделима от ателектаза)
    • Т2b опухоль от 41 до 50 мм в диаметре в наибольшем измерении
  • Т3 опухоль от 51 до 70 мм в диаметре в наибольшем измерении, или прямая инвазия:
    • грудной стенки (включая париетальную плевру и опухоли верхней борозды)
    • диафрагмальный нерв
    • париетальный перикард
    • метастатические опухолевые узлы (узел) в той же доле
  • Т4опухоль более 70 мм в диаметре в наибольшем измерении, или поражение: 
    • диафрагмы
    • средостения
    • сердца
    • крупных сосудов
    • трахеи
    • возвратного гортанного нерва
    • пищевода
    • тела позвонка
    • бифуркации трахеи
    • висцерального перикарда
    • метастатические узелки (узел) в других ипсилатеральных долях

Примечания:

* – нечастый вариант, когда обнаруживается поверхностно расположенная опухоль любого размера, при этом инвазия ограничена стенкой бронха, и опухоль может располагаться проксимальнее главного бронха- процесс также классифицируется как Т1а

Немелкоклеточный рак легкого (8-е издание классификации TNM для рака..

***– Т2 опухоли классифицированы как Т2а, если они в диаметре достигают 40 мм или менее в наибольшем измерении, или размер не может быть определен (например, когда опухоль неотделима от ателектаза), и Т2b, если опухоль от 41 до 50 мм в диаметре в наибольшем измерении

NB Вовлечение опухолевым л/узлом анатомической структуры (например, поражение возвратного нерва метастазом л/узла аорто-пульмонального окна) не влияет на критерий Т.

NB Вовлечение клетчатки корня легкого классифицируется как Т2а, поражение медиастинальной клетчатки- Т4, поражение париетального перикарда-Т3 (это значит, что поражение клетчатки, окружающей перикард, не должно расцениваться как Т4).

NB Категория Т опухоли устанавливается по наихудшему критерию! NB Опухоль Панкоста  классифицируется как Т4, если она поражает корешки нервов С8 и выше, плечевое сплетение, подключичные сосуды, тела позвонков, замыкательные пластины или пролабирует в позвоночный. Опухоль классифицируется как Т3, если она поражает только корешки Th1-Th2.

Читайте также:  Дренаж желчного пузыря и протоков при механической желтухе

N – вовлечение регионарных лимфатических узлов *

  • Nx – невозможно дать оценку регионарным л/узлам
  • N0 – нет метастазов в регионарных л/узлах
  • N1 – метастазы в ипсилатеральных перибронхиальных и/или ипсилатеральных корневых л/узлах, или метастазы во внутрилегочных л/у, включая прямое поражение л/узлов
    • N1a – поражены лимфатические узлы одного N1 коллектора
    • N1b – поражены лимфатические узлы нескольких N1 коллекторов
  • N2 – метастазы в ипсилатеральных медиастинальных и/или субкаринальных л/узлах
    • N2a1  – поражены л/у одного коллектора N2 без вовлечения л/у коллектора N1 (скип-метастаз)
    • N2a2 – поражены л/узлы одного коллектора N2 с вовлечением л/у коллектора N1
    • N2b – множественное вовлечение л/у  коллектора N2
  • N3 – метастазы в контрлатеральных медиастинальных, хилярных, любых лестничных  или надключичных л/узлах.

M – отдаленные метастазы

  • М0 – нет отдаленных метастазов
  • М1 – отдаленные метастазы есть
  • М1а – опухолевые узлы в контрлатеральном легком, опухолевое узелковое поражение плевры, метастатический плевральный или перикардиальный выпот *
  • M1b – одиночный отдаленный опухолевый узел **
  • М1с – множественные внелегочные метастазы в одном или нескольких органах

Результирующее TNM-стадирование

  • 0 стадия
    • TNM equivalent: Tis, N0 ,M0
  • Ia стадия
    • T1a , N0, M0
    • 5-летняя выживаемость: до 92%
  • Ib стадия
    • T2a, N0, M0
    • 5-летняя выживаемость: 68%
  • IIa стадия
    • T2b, N0, M0
    • 5-летняя выживаемость: 60%
  • IIb стадия
    • T1-T2, N1, M0 или T3, N0, M0
    • 5-летняя выживаемость: 53%
  • IIIa стадия
    • T1-T2, N2, M0 или T3-T4, N1, M0 или T4, N0, M0
    • 5-летняя выживаемость: 36%
  • IIIb стадия
    • T1-T2 , N3, M0 или T3-T4, N2, M0
    • 5-летняя выживаемость: 26%
  • IIIc стадия
    • T3-T4, N3, M0
    • 5-летняя выживаемость: 13%
  • IVa стадия
    • любая T, любая N, с M1a/M1b
    • 5-летняя выживаемость: 10%
  • IVb стадия
    • любая T, любая N, with M1c
    • 5-летняя выживаемость: 0%

Стадирование пациентов с первично-множественным синхронным раком легких

Опухолевый узел второй локализации Множественные плотности «матового стекла» Пневмониеподобныйтип аденокарциномы Вторичные опухолевыеузлы
Визуализация Две и более опухоли, которые похожи на первичные раки легких Множественные частично-солидные или узелки «матового стекла» Участки консолидации и/или «матового стекла» Рак легкого со вторичными солидными сателлитарными узелками
Патоморфологическиеисследования Различный гистотип или различная морфология путем комплексной гистологической оценки Аденокарцинома с преимущественнымlepidic компонентом Такая же гистология во всем (чаще всего инвазивная муцинозная аденокарцинома) Отдельные опухоли с одинаковой морфологией посредством комплексной гистологической оценки
TNM-классификация Отдельно клинически и патоморфологически стадируется каждая опухоль Категория Т базируется на узелке с самым большим Т, одна стадия N и M Т на основе размера: Т3, если в одной доле, Т4 или М1а, если в разных ипси- или контралатеральных долях; одни N и M Расположение отдельного узла по отношению к первичной опухоли определяется как T3, T4 или M1a; одни N и M

Лучевая терапия рака лёгкого

На сегодняшний день активное внедрение получают такие современные методы радиотерапии, как IMRT (радиационная терапия с возможностью изменения дозы излучения), 3Д конформная лучевая терапия (трехмерное компьютерное планирование избирательного облучения) стереотаксическая (точно сфокусированная) лучевая терапия.  В проведении этих манипуляций, помимо онкологов, участвуют медицинские физики, врачи-радиологи, физики-дозиметристы и др. специалисты.

Метод показан:

  • пациентам с резектабельной опухолью лёгкого, которым оперативное лечение выполнить невозможно ввиду противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы или по другим причинам;
  • как альтернатива хирургическому вмешательству;
  • для снижения риска рецидива при поражении лимфаузлов средостения, положительном крае резекции по данным гистологического исследования.

Особенности места расположения опухоли

В начале развития МРЛ в 80% случаев имеет крупнобронхиальную локализацию. В дальнейшем, по мере роста опухоль разрастается до периферии легкого, происходит метастазирование в регионарные и отдаленные лимфоузлы, и другие органы организма.

Статистические показатели относительно стороны развития опухолевого процесса не имеют существенной разницы: в 49% случая обнаруживается правостороннее поражение, в 51% — левостороннее. Центральный мелкоклеточный рак левого легкого имеет такую же тенденцию к метастазированию в лимфоузлы, как и рак правого легкого. Разница лишь в том, что при правосторонней локализации лимфоузлы средостения поражаются чаще, чем бронхопульмональные и корневые – соответственно 51% и 16%. При развитии левостороннего очага разница не существенна – 31 против 41%. Наиболее часто опухоль развивается в верхних долях – 68%. Если при этом происходит поражение верхнего бронха, то метастазирование в лимфоузлы выявляется в 90% случаев.

На решения, принимаемые во время лечения, практически не влияет сторона развития опухолевого процесса. На первый план для онкологов выходит состояние лимфатической системы, и ее патологические изменения.