Причины, симптомы и лечение легочного кровотечения

Легочное кровотечение – одна из наиболее тяжелых и опасных форм повреждения органов дыхания. Оно может рассматриваться как самостоятельное заболевание (согласно Международному классификатору), вызванное травмами или химическими воздействиями, или как симптом других болезней.

ЛЕЧЕНИЕ И НАБЛЮДЕНИЕ

  1. Наблюдение и лечение пациентов с некорригированной АЛА

а. Показана в/в инфузия препаратов простагландина Е(с целью препятствовать закрытию артериального протока. Инфузия может быть длительной, до тех пор, пока не будет выполнено хирургическое вмешательство,

б. Коррекция метаболических нарушений.

в. Профилактика бактериального эндокардита при наличии показаний.

  1. Хирургическое лечение

Показания к хирургическому лечению:

– диагноз АЛА во всех вариантах – это абсолютное показание к неотложному оперативному лечению.

Противопоказания к хирургическому лечению:

– наличие абсолютных противопоказаний по сопутствующей соматической патологии;

– высокая легочная гипертензия, вызванная БАЛК(большие аорто-легочные коллатерали) (ОЛС > 10 Е д /м 2 исходно и > 7 Ед /м 2 после применения вазодилататоров).

Хирургическая тактика

Для определения хирургической тактики оценивают:

– полный неопульмональный артериальный индекс, который рассчитывается как отношение суммы площади поперечных сечений правой и левой коронарных артерий и БАЛК к площади поверхности тела;

– индекс Наката (соотношение суммы площади поперечных сечений правой и левой ЛА к площади поверхности тела);

– соотношение количества сегментов легких, кровоснабжаемых ЛА, к количеству сегментов, кровоснабжаемых БАЛК (s ЛА: s БАЛК).

ДМЖП должен быть закрыт не ранее, чем выполнена окончательная унифокализация легочного кровотока. При выполнении одномоментной унифокализадии решение об одномоментном закрытии ДМЖП принимают в ходе операции. С этой целью выполняется проба с нагнетанием крови в русло МКК (малый круг кровообращения). Если в ходе пробы среднее давление в русле менее 30 мм , возможно закрыть ДМЖП. Одномоментную унифокализацию проводят, если вес пациента более 3,5 – 4 килограммов и индекс ПНАИ (полный неопульмональный артериальны й индекс) более 150 мм2/ м2.

Пациенты, у которых МКК кровоснабжается с помощью БАЛК, долгое время остаются бессимптомными, до тех пор, пока циркуляция БКК и МКК сбалансирована. При установлении диагноза у пациентов старше 1 года необходимо подходить индивидуально к определению показаний для оперативного лечения, взвешивая опасности естественного течения порока с потенциальными рисками оперативного лечения.

Хирургическая техника

Радикальная коррекция состоит из двух компонентов: формирование русла МКК (унифокализация) и соединение русла МКК с источником его кровоснабжения – временным (системно-легочный шунт) или постоянным (клапаносодержащий кондуит в позиции ПЖ -ЛА).

Унифокализация легочного кровотока

Для определения тактики в отношении БАЛК определяют значимость каждой из них для кровоснабжения легочной ткани.

БАЛК могут:

– кровоснабжать сегмент легкого совместно с нативной ЛА,

– впадать в нативную ЛА,

– кровоснабжать сегмент легкого при отсутствии кровоснабжения его из нативной ЛА.

Читайте также:  Гепаторенальный синдром – причины, диагностика и лечение

Первые две группы БАЛК могут быть перевязаны и пересечены.

БАЛК третьей группы необходимо включить в русло нативной легочной артерии или объединить между собой при отсутствии нативной ЛА, формируя русло МКК.

Соединение МКК с источником кровоснабжения.

Наложение системно-легочного анастомоза выполняется в соответствии с описанными выше принципами. В случае, если легочные артерии соединены друг с другом, возможно выполнение двустороннего шунта.

Протезирование ствола ЛА с помощью клапано-содержащего кондуита. В случае, если пациент имеет А тип АЛА, данная операция является методом радикальной коррекции. При типе В и С с помощью данного вмешательства завершают радикальную коррекцию порока. С правым желудочком кондуит соединяют через вентрикулотомию в области ВОПЖ, с руслом МКК -с помощью широкого анастомоза и пластики тканями кондуита.

Для определения тактики в отношении ДМЖП в ходе оперативного лечения возможно проведение пробы для определения «пропускной способности» ЛА. В ЛА устанавливается канюля, присоединенная к артериальной магистрали, и на полном ИК нагнетается кровь. При среднем давлении в ЛА менее или равном 30 мм возможна пластика ДМЖП.

Специфические осложнения хирургического лечения:

– резидуальный ДМЖП;

– повреждение коронарных артерий;

– аритмии (атриовентрикулярная блокада, желудочковая тахикардия);

– дисфункция ПЖ (резидуальный цианоз – ПЖ слабость при наличии фистулы в МПП, или низкий сердечный выброс ПЖ слабость без фистулы в МПП);

– хилоторакс;

– стеноз кондуита.

Послеоперационное наблюдение

  1. Наблюдение осуществляется каждые 6 -12 месяцев пожизненно. Контролируется состояние шунтов, анастомозов, клапаносодержащих кондуитов, функциональное состояние желудочков и ритма сердца.
  2. Профилактика бактериального эндокардита проводится по показаниям пожизненно.
  3. Допустимость занятий физкультурой после коррекции порока определяется индивидуально. Большинство пациентов после коррекции ВПС имеют I-II функциональный класс сердечной недостаточности.

Алгоритм перевязки послеоперационной раны

После хирургических манипуляций раны обычно чистые, но иногда есть вероятность кровотечений и инфицирования с последующим появлением гнойных выделений.

Выполнение перевязки послеоперационной раны делается, когда имеются следующие показания:

  • наличие в поврежденной области по окончанию хирургических манипуляций тампонов или дренажей;
  • 2-й день после проведения операции — перевязка нужна чтобы врач смог оценить состояние швов;
  • плановое время перевязки.

При чистых и гнойных ранах для замены раневых повязок используются немного разные методы. Для этого нужны:

  • Пара стерильных лотков, один из которых предназначен для уже ненужных материалов.
  • Стерильные инструменты. В случае с чистой раной понадобятся только пинцеты, а если есть гнойные выделение, то еще используют ножницы, шприцы, зажимы и дренажи.
  • Перчатки и маска.
  • Чистая ткань.
  • Антисептики.
  • Физраствор.
Алгоритм перевязки послеоперационной раны

При замене повязки после проведенной операции, врач выполняет следующие манипуляции:

  1. Устраняет грязную повязку, используя стерильный пинцет. В случае если повязка прилипла в некоторых участках, ее примачивают антисептическим средством или перекисью водорода, после чего осторожно удаляют.
  2. Внимательно осматривает раневую поверхность на наличие гнойных выделений, затем наблюдает за швами и ставит оценку их состоянию.
  3. Проводит обработку антисептиком повреждения и незначительной области кожного покрова вокруг. Когда в ране имеется наличие гноя, его вымывают раствором перекиси с использованием шприца с тупой иглой. Также при гнойных выделениях в рану врач вводит хлорид натрия, используя для этого дренаж или турунду.
  4. Просушивает раневую поверхность сухой стерильной салфеткой.
  5. Накладывает на рану новую стерильную салфетку, размер которой обязательно немного больше самой травмы и закрепляет ее при помощи бинта.
Читайте также:  Грыжа пищевода: симптомы, классификация, диагностика и лечение

После проведения всех манипуляций перевязочная поверхность и инструменты должны быть продезинфицированы.

Если повреждение не тяжелое, при лечении ран конечностей можно самостоятельно делать перевязки дома, но только процедуру нужно выполнять со строгим соблюдением всех техник. Если у человека тяжелая травма или послеоперационная раневая поверхность с наличием швов — проводить перевязку должен только специалист.

Какие причины ЛК?

Данное патологическое состояние обуславливается травматическими ситуациями, патологиями внутренних органов, а также разнообразными действиями химикатов на человеческий организм.

В преимущественном большинстве регистрируемых случаев, фактором, провоцирующим легочное кровотечение, являются патологии бронхиальных сосудов и легких. Возбудители данного заболевания деформируют сосуды и альвеолы.

Инфекции, которые поражают легкие и бронхиальную сеть, с прогрессированием серьезных отягощений, перечислены ниже:

  • Стафилококк;
  • Туберкулезная инфекция;
  • Менингококк;
  • Пневмококк;
  • Паразиты.

Основными факторами, которые влияют на прогрессирование легочного кровотечения, как самостоятельного заболевания, являются следующие:

  • Продолжительная терапия антикоагулянтами;
  • Аллергические реакции на лекарственные препараты;
  • Ионное облучение;
  • Нервные перенапряжения;
  • Травматические ситуации легких;
  • Неполная остановка кровоизлияния на начальных этапах постоперационного лечения;
  • Влияние химикатов на организм;
  • Застой крови в венах малого круга циркуляции крови;
  • Пересадка костного мозга, или иных органов.

Виды патологических состояний сердечно-сосудистой системы, отдельные участки которой непосредственно взаимодействуют с малым кругом циркуляции крови, влекут к прогрессированию заболевания:

Какие причины ЛК?
  • Постоянное повышенное давление;
  • Тромбирование артерии легкого;
  • Сердечные пороки;
  • Образование рубцовых тканей в сердечной мышце, взамен здоровых соединительных;
  • Ишемия сердца (недостаточные поставки крови в миокард).

Следующие заболевания, также, могут провоцировать кровотечение в легких.

К ним относят:

  • Пневмосклероз (воспалительные, или дистрофические процессы в легких, которые приводят к патологическому замещению легочной ткани соединительной);
  • Опухолевые образования доброкачественного характера в системе бронхов;
  • Раковые процессы в легких;
  • Ревматизм;
  • Васкулит;
  • Диатез;
  • Отмирание тканей легкого;
  • Кавернозный туберкулез легких– деструктивная форма заболевания, отличительной чертой которой является наличие в легочной ткани изолированной полости распада (каверны);
  • Пневмокониозы группа заболеваний лёгких (необратимых и неизлечимых), вызванных длительным вдыханием производственной пыли и характеризующихся развитием в них фиброзного процесса;
  • Гемосидероз легких – метаболическое нарушение, обусловленное избытком пигмента гемосидерина в клетках организма;
  • Синдром Гудпасчера – редкое аутоиммунное заболевание неизвестного происхождения, характеризующееся диффузным поражением альвеолярного аппарата легких и мембран клубочков почек.

Существует и группа риска, в которую входят люди с большим шансом прогрессирования легочного кровотечения, при наличии следующих факторов:

  • При заболевании острой пневмонией;
  • Пораженные диабетом;
  • Женщины, вынашивающие ребенка;
  • Страдающие при туберкулезе;
  • Люди низкого экономического и социального статуса;
  • Мигранты;
  • Категория осужденных людей, отбывающих наказание в тюрьмах;
  • Пациенты, употребляющие глюкокортикоиды;
  • Люди престарелого возраста.

Почти все патологические состояния легких и малого круга циркуляции крови подвергают опасности легочного кровотечения. В таких случаях необходима постоянная профилактика заболеваний, а в случае наличия явных признаков патологий – врачебная помощь больному.

Читайте также:  Лапароскопическая фундопликация — операция на пищеводе

Перевязка вен при тромбозе

Вопрос об объеме вмешательства при обтурирующем тромбе остался в досульфаниламидную эру неразрешенным: одни отологи считали необходимым полное удаление всякого тромба независимо от его характера, другие — ставили объем вмешательства в зависимость от клинической картины. При отсутствии лихорадки и некротических изменений на стенке синуса последний или не вскрывали, или ограничивались иссечением стенки, не трогая самого тромба (Фосс).

При частичном распаде тромба, не сопровождавшемся септическими явлениями, часто довольствовались удалением распадающегося центрального участка (Я. С. Темкин, Кернер). Иногда удалением центральной части тромба ограничивались при первой операции даже в случаях сепсиса, иссекая остатки тромба позднее, при отсутствии эффекта от первого вмешательства (В. И. Воячек). При выраженной картине сепсиса большинство отологов все же предпочитало удалять тромб полностью.

В последние годы ограничение показаний к удалению тромба стало встречаться чаще. Кауторн (Cawthorne), Пихрт (Pihrt) описали случаи септических синустромбозов, излеченных без вскрытия синуса. Харпмэн (Harpman) указывает, что наблюдал развитие сепсиса после форсированного извлечения тромботических масс. Поэтому он рекомендует ограничиваться лишь дренированием синуса на участке расплавления тромба. Консервативные установки преобладают, конечно, в отношении афебрильпых тромбозов (З. Я. Тилля, А. А. Кантор и др.). Наряду с этим авторы, наблюдавшие тяжелобольных, предпочитают и сейчас удалять тромб полностью до получения кровотечения из обоих концов синуса (Г. М. Стариков).

При пристеночных тромбах, даже сопровождаемых септическими явлениями, рассечение синуса очень редко производится во время первой операции. Чаще после обнажения синуса выжидают несколько дней и разрезают его лишь при отсутствии улучшения. В настоящее время при лечении антибиотиками метод выжидания является господствующим.

Показания к перевязке внутренней яремной вены при лечении больных отогенным сепсисом в течение более чем полувека были самым спорным вопросом в отологии. Наиболее радикальное предложение обязательно перевязывать вену перед костной операцией или перед вскрытием тромбированного синуса принадлежит Александеру. Чаще, однако, даже при широких показаниях перевязку вены производили после операции на сосцевидном отростке в зависимости от обнаруженных в нем изменений, допуская исключение из этого правила лишь в редких случаях (Л. Т. Левин, Гюттих, Кернер и др.).

Часть отологов считала необходимым перевязывать вену немедленно, вслед за операцией на синусе, если не удавалось извлечь нижнего конца тромба. Одновременно с основным вмешательством перевязывали вену также при наличии метастазов. Многие отологи предпочитали оперировать одномоментно на сосцевидном отростке и вене лишь при тромбозе последней. В остальных случаях вмешательство на вене производилось позднее, при отсутствии улучшения после первой операции.

Ряд отологов отвергал перевязку вены, считая ее бесцельной и даже вредной, так как она благоприятствует распространению тромбоза или развитию застойных явлений [Бригер (Brieger), Янсен, Гейне и др.]. Наконец, многие авторы полагали, что перевязка яремной вены нужна только при септических осложнениях хронического гнойного среднего отита, при остром же — является излишней.