Повреждение пищевода

Пищевод Барретта — это предраковое состояние, которое протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при гастроскопическом исследовании.

Что такое Повреждение пищевода —

Необходимость знания абдоминальными хирургами основ диагности­ки и хирургического лечения повреждений пищевода обусловлена тем, что иногда они возникают при оказании анестезиологических и реанимацион­ных пособий больным с острой хирургической патологией органов брюш­ной полости и хирург должен уметь не только распознать это тяжелое ос­ложнение, но и своевременно оказать квалифицированную помощь. Не­травматические (спонтанные) разрывы, локализирующиеся в наддиафрагмальном и абдоминальном отделах пищевода, имеют симптоматику, весь­ма сходную с острыми заболеваниями органов брюшной полости. Кроме того, к хирургу за помощью могут обратиться пострадавшие с химическим ожогом пищевода и желудка.

ⓘ Спонтанный разрыв пищевода

Синдром Бурхаве — спонтанный разрыв всех слоёв стенки пищевода, сопровождающийся резкой болью в груди и в надчревной области, иррадиирующей в спину. Для синдрома характерны расстройство глотания, рвота, затруднённое дыхание, развитие шока. Впервые описан в 1724 году голландским врачом Германом Бурхаве. Прижизненный диагноз этого синдрома впервые поставил V. Myers в 1858 году. Своевременная диагностика этого серьёзного заболевания представляет большие трудности из-за его редкости, разнообразия клинических проявлений, часто симулирующих различную патологию со стороны других органов, и неосведомлённости большинства врачей. В мировой медицинской литературе к 1998 году описано чуть более 300 случаев спонтанного разрыва пищевода. В связи с высокой летальностью и значительной трудностью диагностики верный диагноз часто устанавливается лишь посмертно при аутопсии.

Диагностика пищевода Барретта

Способ оценки барьерной функции клапанов полых органов в абдоминальной хирургии

Пищевод Барретта диагностируется при эндоскопическом исследовании пищевода и желудка. Исследование проводится на видеоэзофагогастроскопе с NBI или хромоскопией с взятием биопсии, не менее, чем из 4 участков. Препараты подвергаются гистологическому или иммуногистохимическому исследованию. При этом визуально в нижней трети пищевода определяются изменения слизистой с яркой красной окраской как «языки пламени».

Высота изменений слизистой (протяженность пищевода Барретта) может быть трех типов: короткая – когда длина пораженного участка менее 3 см, средняя – 3-5 см и длинная – более 5 см. Очень важно понимать степень и вид диспластических изменений в измененной слизистой (классификация Р.Х. Риддела (1983)).

Стоит заострить внимание, что для осмотра такой деликатной зоны как нижняя треть пищевода и кардиальный отдел желудка, оценки состояния области гастроэзофагеального перехода и функции нижнего пищеводного сфинктера необходимо спокойное состояние пациента и отсутствие антиперистальтических сокращений из-за рвотного рефлекса. Как говорят многие авторы, необходим полный «внутрипросветный штиль на палубе корабля, когда в океане шторм». Поэтому использование короткой внутривенной седации облегчает пациенту перенос процедуры и дает врачу более точно выставить диагноз. В условиях нашей клиники мы предлагаем пациентам видеофиброскопию с использованием амбулаторных анестетиков производства США.

В последние годы гистологи стали отмечать, что материал, взятый из одного участка пищевода Барретта, может соответствовать различным видам дисплазии: кишечная метаплазия, желудочная метаплазия или кардиальный тип метаплазии. Таким образом, в одном участке пищевода может встречаться два или три типа эпителия. Это происходит в результате патологического рефлюкса агрессивного содержимого желудка в пищевод (желчи или кислоты) и последовательной перестройки пищеводного эпителия сначала в кардиальный, а потом в кишечный. Причем такая ситуация отмечается у 30% пациентов. С практической точки зрения важно понимать, это основывается на больших группах исследований, что вид дисплазии не влияет на частоту перерождения в рак. В связи с этим показания для комплексного хирургического лечения должны выставляться при наличии доказанного пищевода Барретта, вне зависимости от вида и стадии дисплазии.

Стоит отметить, что пищевод Барретта в 70% развивается на фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) без ГПОД. Поэтому для постановки точного диагноза и главное понимания причин развития этого состояния мы должны иметь максимум информации о состоянии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. С этой цельно необходимо выполнить эзофагогастроскопию, при которой оценить состояние слизистой пищевода и желудка, взять из нескольких точек биопсию (зона выраженных изменений) и определить протяженность изменой слизистой пищевода в сантиметрах, а также обнаружить наличие желчи в желудке и оценить состояние привратника. Далее необходимо выполнить суточную рН метрию пищевода и желудка, для четкого понимания вида патологического рефлюкса: кислый или щелочной. Затем провести рентгенологическое исследование пищевода и желудка, во время которого удается поставить или отвергнуть диагноз ГПОД, а также проанализировать эвакуацию из желудка и обнаружить явления и степень дуоденостаза.

Читайте также:  Хронический абсцесс легких

Эта информация ложиться в основу выбора алгоритма индивидуального лечения конкретного пациента.

Для выявления ГПОД, определения вида метаплазии и степени поражения пищевода, а также выбора правильной индивидуальной тактики хирургического лечения, необходимо прислать мне на личный электронный адрес [email protected] [email protected] копировать полное описание гастроскопии с биопсией пищевода минимум из 4 точек, рентгена пищевода и желудка с барием на ГПОД, желательно УЗИ органов брюшной полости, необходимо указать возраст и основные жалобы. В редких случаях при несовпадении жалоб, данных рентгена и ФГС, необходимо выполнить суточную рН-метрию и манометрию пищевода. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.

Причины разрыва пищевода

Причинами перфорации пищевода могут выступать ятрогенные лечебно-диагностические процедуры — эзофагоскопия, трахеостомия, бужирование пищевода, кардиодилатация, интубация трахеи, повреждения пищеводной стенки при операциях на шее, органах грудной клетки, животе. Химические ожоги пищевода, язвы, опухоли и инородные тела пищевода также могут приводить к некрозу эзофагеальной стенки и ее перфорации. В ряде случаев разрыв пищевода вызывается проникающими ранениями шеи и грудной клетки.

Спонтанный разрыв пищевода возникает при внезапном резком повышении внутриэзофагеального давления. Главной причиной спонтанного разрыва пищевода служит тяжелая рвота, развивающаяся при переедании и приеме большого количества алкоголя. При забросе газов и желудочного содержимого в пищевод и спазме нижнего эзофагального сфинктера внутрипищеводное давление резко повышается, в результате чего происходит разрыв пищевода в его наиболее слабом отделе, расположенном над диафрагмой. Такая ситуация нередко развивается при сознательном желании сдержать рвотный позыв во время приема пищи, за столом, поэтому данная патология получила название «банкетный пищевод». Реже спонтанный разрыв пищевода происходит при натуживании (во время подъема тяжестей, в родах), при кашле, эпилептическом приступе, тупой травме живота. Спонтанные разрывы пищевода в более чем 80 % случаев диагностируются у мужчин в возрасте 50-60 лет.

Различают полные и неполные разрывы пищевода. В первом случае повреждение затрагивает всю толщу стенки органа; во втором — разрыв происходит в пределах одной или нескольких оболочек пищевода.

Как распознать повреждение пищевода?

Выделяют две основные группы заболеваний и повреждений пищевода: нарушение целостности слизистой оболочки и открытые травмы с образованием отверстий, которые возникают при проникающих ранениях в грудь или шею.

Внутренние дефекты появляются из-за лечебных и исследовательских процедур при эндоскопическом обследовании, эзофагоскопии, кардиодилатации, бужировании, гастроскопии, проникновении инородных предметов.

Травма может также возникнуть при хирургическом вмешательстве, во время лечения легких и органов средостения. Перфорация стенки пищевого канала возникает при различных патологиях: химических ожогах, новообразованиях, пептической язве и др.

Возможно развития некротического процесса в тканях пищевода, если в нем долго находится жесткий зонд.

Причины и симптомы повреждения пищевода

По причине появления различают химические, механические, спонтанные, термические нарушения целостности пищевого канала.

Наиболее распространены механические факторы.

Их появление вызвано ранением огнестрельным или холодным оружием, попаданием инородных предметов, неосторожностью во время оперативного вмешательства, тяжелой закрытой травмой, направленной струей сжатого газа. Химическое и термическое повреждение слизистой пищевода (ожоги) возникают в случае употребления химических веществ или горячих жидкостей.

Внезапная рана появляется при резком скачке внутриэзофагеального давления. Повышение бывает спровоцировано употреблением чрезмерного количества алкогольных напитков или перееданием, из-за чего развивается тяжелая рвота.

Она сопровождается выбросом содержимого желудка и скопившихся газов в обратном направлении, спазмом эзофагального сфинктера. Пищеводный разрыв происходит в самом уязвимом отделе над диафрагмой при попытке сдержать рвоту.

Как распознать повреждение пищевода?

Еще одной причиной такого повреждения может стать подъем тяжестей, эпилептический приступ, сильный кашель.

Признаки повреждения пищевода:

  • крепитация, рвота с примесью крови, одышка;
  • дисфагия (трудности, неприятные ощущения или невозможность совершить акт глотания);
  • подкожная эмфизема, формирующаяся из-за попадания воздуха в подкожно-жировую клетчатку;
  • чрезмерное напряжение шейных мышц при пассивных движениях;
  • болевые ощущения в области шеи или грудины, чрезмерное выделение слюны (гиперсаливация);
  • боль, которая усиливается при кашле, глубоком дыхании, напряжении пресса (иногда иррадирует в поясничную область или плечо);
  • потемнение кожных покровов на кончиках пальцев, губах, лице, общая бледность.
Читайте также:  Гемотрансфузионные осложнения при переливании крови

Разрыв пищевода происходит при проникающем ранении в область груди. При этом чаще страдает левая часть наддиафрагмальной области пищевого тракта, после чего появляется свищ между ним и плевральной полостью. При таком сильном повреждении пищевода симптомы включают шоковое состояние, снижение перфузии тканей, тяжелую форму интоксикации, эмпиему плевры, гемо- и пневмоторакс.

Если разрыв локализуется в шейном отделе, возникает околопищеводная или запищеводная флегмона (гнойное воспаление клетчатки), брюшном – перитонит (воспаление брюшины), грудном – медиастинит (воспаление тканей в средостении).

Более поздними признаками нарушения целостности становятся одышка, интоксикация, общее ухудшение состояния пострадавшего, повышение температуры, озноб, учащенное сердцебиение, шок. Обследование включает визуальный осмотр и рентгенографию (иногда с водорастворимым контрастным веществом). В спорных случаях показана медиастиноскопия, фарингоскопия или эзофагоскопия. При малом (размер до 1 см) повреждении пищевода лечение проводится консервативными методами. Они включают внутривенное питание, антибактериальные и обезболивающие препараты. Выздоровление наступает в течение 7–10 дней. В более тяжелых случаях нужна срочная операция.

Разновидности оперативного вмешательства: торакотомия, шейная эзофагостомия, медиастинотомия, первичная резекция, наложение гастростомы.

Консультация гастроэнтеролога при повреждении пищевода

Здоровье пострадавшего зависит от скорости оказания медицинской помощи. При спонтанных разрывах уровень смертности колеблется от 20 до 80 %. Запоздалая диагностика снижает шансы на полное выздоровление, так как появляются серьезные осложнения.

Чтобы предотвратить болезненное состояние, следует внимательно относиться к составу употребляемой пище и напитков, выполнять эндоскопические процедуры у опытного врача, равномерно распределять нагрузку на организм.

Патологическая анатомия

Спонтанные разрывы пищевода отличаются возникновением больших дефектов стенки пищевода (от 4—5 до 10—12 см) и чаще всего локализуются в левой стенке нижнегрудного отдела пищевода. В большинстве случаев одновременно повреждается медиастинальная плевра, вследствие чего появляется сообщение с левой плевральной полостью.

Спонтанные разрывы пищевода отличаются возникновением больших дефектов стенки пищевода (от 4—5 до 10—12 см) и чаще всего локализуются в левой стенке нижнегрудного отдела пищевода (в 90 % случаев)[6][17][26][27]. В подавляющем большинстве наблюдений разрывы пищевода ориентированы продольно[11] и локализуются в его наиболее слабом отделе — левой стенке эпифренальной ампулы пищевода[19] — непосредственно над диафрагмой[18][28] (на 3—6 см выше её)[26];

крайне редко встречаются повреждения шейного, среднегрудного и абдоминального отделов пищевода[24][29], иногда разрыв распространяется на желудок и выглядит как щель пищеводно-желудочного перехода[19]. Проведённые исследования выявили особенности строения мышечных волокон в левой стенке нижнегрудного отдела пищевода, обусловливающие наименьшее сопротивление разрыву именно в этом месте, что было подтверждено в эксперименте, осуществлённом на человеческих трупах путём имитации повышения внутрипищеводного давления[29].

При синдроме Бурхаве происходит разрыв всех стенок пищевода (трансмуральный разрыв), в отличие от синдрома Маллори — Вейсса, при котором вызванные обильной рвотой разрывы слизистой оболочки брюшного отдела пищевода и кардиального отдела желудка носят поверхностный характер[4]; кроме того, разрывы при синдроме Бурхаве редко сопровождаются массивным кровотечением[26].

При спонтанном разрыве пищевода величина разрыва мышечной оболочки всегда превышает величину дефекта слизистой оболочки[17][30]. В большинстве случаев одновременно повреждается медиастинальная плевра, вследствие чего появляется сообщение, как правило, с левой плевральной полостью[31], что приводит к быстрому развитию эмпиемы плевры[9][28]. Попадание содержимого желудка в средостение и плевральные полости приводит к тяжёлой интоксикации и высокой летальности[11].

Признаки повреждения пищевода

При каждом виде разрыва клиническая картина отличается. Признаки, по которым можно заподозрить разрыв пищевода, делятся на общие и местные.

Общая реакция организма на повреждение пищеводной трубки:

  • сердцебиение;
  • бледность или цианоз кожных покровов;
  • холодный пот;
  • одышка;
  • повышение температуры и озноб.

Признаки повреждения пищевода

Одним изх симптомов разрыва пищевода является дисфагия

К местным признакам относятся:

  • нарушение глотания;
  • осиплость голоса;
  • подкожная эмфизема;
  • покраснение кожных покровов в области мышц шеи, болезненных при пальпации;
  • боль за грудиной по ходу пищевода, усиливающаяся при глотании;
  • массивные инородные тела сопровождаются появлением затруднённого дыхания вследствие сдавливания гортани;
  • при прободении пищеводной трубки развёртывается картина воспаления средостения;
  • повреждение происходит также при раке или кисте шеи, сопровождаясь воспалением средостения.

Важно! При повреждении пищевода острыми предметами (например, рыбья кость) симптомы появляются после прокола стенки. В этом случае появляется нарушение глотания твёрдой пищи.

Разрыв пищевода может быть вызван инородным телом, например, рыбной костью

Симптомы заболевания зависят от локализации прокола:

Признаки повреждения пищевода
  • При травме шейного отдела с повреждением пищевода боль появляется за грудиной с иррадиацией в затылок.
  • При повреждении в грудном отделе боль отдаёт в межлопаточную область.
  • Травма нижнего отдела пищеводной трубки сопровождается иррадиацией боли в подложечную область.
Читайте также:  Операции при осложненных дуоденальных язвах. Особенности

Термическое и химическое повреждение пищевода происходит вследствие проглатывания едкой щёлочи или кислоты случайно или с целью суицида. Кислота вызывает поверхностный ожог внутренней стенки пищеводной трубки. Повреждение щелочами более глубокое. На месте ожога образуется рубцовая ткань. Последствием рубцевания является разной степени сужение пищевода, требующее оперативного вмешательства.

Питание после операции по поводу ГПОД

Прооперированный человек должен строго соблюдать диету в течение 8 недель. Диета после операции ГПОД должна соответствовать столу № 1 по Певзнеру. Диету назначает гастроэнтеролог, курирующий больного после операции, и только он может вносить в нее изменения. Все продукты должны быть свежими и высококачественными, не содержать консервантов и вкусовых добавок. Очень важно наладить режим приема пищи. Есть надо регулярно, в одно и то же время, маленькими порциями и часто.

После 8 недель начинается расширение пищевого режима. Процесс этот постепенный, требующий внимания пациента к своему здоровью. Если какие-то продукты вызывают боль или изжогу, от них надо отказаться. Только умеренность и постепенность дадут возможность пациенту, перенесшему удаление грыжи пищевода, перейти к общему столу без ущерба для здоровья.

Лечение повреждения пищевода

При подозрении на повреждение пищевода необходимо сразу же прекратить питание через рот и доставить пострадавшего к хирургу. На этапе квалифицированной помощи выполняют R-контрастное исследование пищевода, эндоскопию. Повреждения, определяемые эндоскопически, как правило, имеют большие размеры и размозженные края. Повреждения малых размеров часто выявляются только рентгенологически. Выясняется уровень повреждения, что определяет оперативный доступ. Необходимо выяснить, принимал ли больной пищу, есть ли повышение температуры тела, сколько времени прошло от момента травмы, нет ли признаков медиастинита. Важна информация о том, не было ли до травмы затруднений с глотанием из-за кардиоспазма, дивертикула, стеноза.

  • Консервативный метод лечения используется при малых по размерам (до 1 см), находящиеся над дугой аорты и рано диагностируемые повреждения. Такие травмы заживают через 7–10 дней и без операции при своевременном лечении.
  • Хирургический метод. При повреждениях в верхней и средней трети пищевода выполняют правостороннюю торакотомию, при низких повреждениях — левостороннюю торакотомию. При этом обязательным этапом операции является наложение гастростомы, поскольку после операции парентеральное питание требует больших усилий и затрат. При раковой перфорации, перфорации дивертикула, обширном повреждении стенки встает вопрос о первичной резекции поврежденного пищевода. При развитии медиастинита необходимо выполнить шейную эзофагостомию и полностью выключить пищевод из пассажа.

При поступлении спустя шесть и более часов после перфорации, при развитии признаков медиастинита показаны медиастинотомия и дренаж средостения.

Основные лекарственные препараты

Лечение повреждения пищевода

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

  • Цефотаксим (антибиотик группы цефалоспоринов III поколения). Режим дозирования: в/м 0,5 г препарата в 2 мл (соответственно 1 г — в 4 мл) стерильной воды для инъекций, вводят глубоко в ягодичную мышцу. В качестве растворителя при в/м введении также используется 1% лидокаин. Для в/в введения 0,5-1 г Цефотаксима растворяют в 10 мл стерильной воды для инъекций. Вводят медленно, в течение 3–5 мин. Для капельного введения (в течение 50-60 мин.) 2 г препарата растворяют в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы.
  • Цефепим (антибиотик группы цефалоспоринов IV поколения). Режим дозирования: взрослым и детям с массой тела более 40 кг при нормальной функции почек в/в 0,5-1 г (при тяжелых инфекциях до 2 г) или глубоко в/м с интервалом 12 ч (при тяжелых инфекциях — через 8 ч).
  • Амоксиклав (бактерицидное антибактериальное средство широкого спектра). Режим дозирования: в/в, взрослые и дети старше 12 лет или весом более 40 кг — 1,2 г препарата (1000 + 200 мг) с интервалом 8 ч, в случае тяжелого течения инфекции — с интервалом 6 ч.

Прогноз

Прогноз при разрыве пищевода разный. Если у пациента возникли неосложненные формы данного нарушения, которые быстро купировали, то наступает полное выздоровление.

Прогноз ухудшается при таких обстоятельствах, как:

  • позднее обращение в клинику;
  • выжидательная тактика;
  • развитие осложнений.

Смертность при разрывах пищевода достаточно высокая – по разным данным, из десяти пациентов умирает от двух до восьми, имеющих такой диагноз.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

1, всего, сегодня

(45 голос., средний: 4,62 из 5)

    Похожие записи
  • Атрофический гастрит: симптомы, выявление, тактика лечения
  • Как избавиться от изжоги при беременности: народные средства и диета