Подробно про операцию Гартмана и о её последствиях

Гартмана операция показана больным, ослабленным в результате болезни или под воздействиями других факторов, кроме того, операция назначается, как способ лечения, людям пожилого возраста, которым, в результате исследования, был поставлен диагноз – злокачественное новообразование сигмовидной кишки, ее прободение или гангрена сигмовидной кишки, сопровождающаяся осложнением в виде перитонита.

Упражнения для прямой кишки после операции

Принцип реконструкции кишечника после операции Гартмана – лапароскопическая или открытая ликвидация концевой колостомы после купирования острой ситуации, являющейся показанием к выполнению обструктивной резекции (перфорация, острая непроходимость и т. д.). Вышеуказанные причины часто приводят к выраженному образованию спаек (перитонит), особенно, в области срединного рубца; тем не менее, попытка лапароскопической реконструкции обычно оправдана.

Сроки реконструктивной операции: обычно не ранее 3-6 месяцев после первичной операции, в зависимости от улучшения общего состояния больного, а также от приоритетов в лечении – необходимости в адъювантной химиотерапии или химиолучевой терапии.

а) Место проведения. Стационар, операционная.

б) Альтернатива: Оставить незакрытой: в связи с отягощенным коморбидным статусом или в связи с невозможностью низведения (редко). Проктэктомия, низведение. Колоанальный анастомоз (с/без временной илеостомы).

Причины выведения стомы при резекции сигмовидной кишки: I – выведение стомы при опухоли сигмовидной кишки и расширенных петлях кишечника, II – выведение стомы при опухоли прямой кишки.

в) Показания для реконструкции после операции Гартмана: Наличие концевой колостомы после операции Гартмана с подтвержденной целостностью культи прямой кишки, более 3-х месяцев после формирования, нормализация общего и нутритивного статуса больного.

г) Подготовка: Полное обследование толстой кишки (ирригоскопия или колоноскопия), включая контрастное исследование культи прямой кишки (для оценки ее длины и конфигурации). Полная механическая подготовка кишки. Клизмы в культю прямой кишки + ректоскопия (подтверждение отсутствии бария). Антибиотикопрофилактика. Разъяснительная беседа: врач должен убедиться, что пациент осознает риск неудачи реконструктивной операции (=> постоянная колостома) или необходимость формирования временной илеостомы.

д) Этапы операции реконструкции кишечника после операции Гартмана:

1. Положение пациента: модифицированное положение для промежностного камнесечения, надувной иммобилизатор, прикрепленный к столу, руки пациента приведены к туловищу.

2. Доступ: а. Лапароскопическая: установка первого лапароскопического порта по Hasson в стороне от средней линии (например, по среднеключичной линии на уровне пупка). Введение камеры и оценка плотности спаек => разделение их с помощью камеры до появления достаточного пространства для введения 2-ого и 3-его портов выше и ниже, также по среднеключичной линии под контролем зрения. Если спайки слишком плотные или пространство ограничено – конверсия в открытое вмешательство. б. Открытая: срединная лапаротомия.

3. Разделение спаек (ультразвуковой нож, ножницы, осторожное тупое разделение).

4. Цель 1: удаление петель тонкой кишки из полости таза и идентификация/мобилизация культи прямой кишки.

5. Цель 2: идентификация толстой кишки, несущей стому, мобилизация селезеночного изгиба.

6. Два полуовальных разреза кожи в поперечном направлении вокруг стомы, проходящие по касательной к кожно-слизистому соединению у орального и каудального края колостомы, и полная мобилизация стомы из всех слоев брюшной стенки (включая часто имеющийся грыжевой мешок).

Читайте также:  Острая кишечная непроходимость. Клиническая картина и диагностика

7. Иссечение рубцовых тканей по краю стомы, наложение кисетного шва, введение головки циркулярного степлера максимально возможного размера, завязывание лигатуры; погружение кишки в брюшную полость.

8. Место выведения стомы впоследствии можно либо использовать как порт для ручной ассистенции, либо герметизировать его протектором раны или цапками для белья.

9. Полная лапароскопическая мобилизация может занять много времени: если спайки слишком плотные или не разделяются => конверсия к открытому вмешательству, т.е. через срединную лапаротомию.

10. Введение степлера в прямую кишку и проведение копья через культю под контролем зрения.

11. Формирование анастомоза => тест: погружение анастомоза под воду и инсуффляция воздуха в прямую кишку через сигмоидоскоп (пузырьки воздуха: да/нет?)

12. Повторная ревизия брюшной полости.

13. Удаление портов и/или ушивание лапаротомной раны.

14. Место выведения стомы: ушивание кожи (альтернатива: кожа не ушивается для заживления вторичным натяжением).

е) Анатомические структуры, подверженные риску повреждения: вскрытие просвета кишки, разрывы брыжейки, повреждение эпигастральных сосудов.

ж) Послеоперационный период: Ведение больных «fast-track»: прием жидкостей на первый послеоперационный день (при отсутствии тошноты и рвоты) и быстрое расширение диеты по мере переносимости).

з) Осложнения реконструкции кишечника после операции Гартмана: Кровотечение (связанное с хирургическим вмешательством), несостоятельность анастомоза – 3% случаев (=> абсцесс или формирование наружного свища), тонкокишечная непроходимость (ТКН) (до 25%), стриктура, неудовлетворительная функция калового держания, необходимость в формировании другой стомы, послеоперационная грыжа. Инфекция в области стомы (около 20-25%).

Разновидности оперативного вмешательства при лечении рака

Хирургическое вмешательство при наличии рака в области прямой кишки может происходить несколькими способами.

  • ношение бандажа, способного снизить напряжение брюшных мышц и внутрибрюшное давление;
  • наличие регулярной двигательной активности. В процессе послеоперационного лечения больные должны часто ходить и не сидеть на месте;
  • щадящее питание, снижающее нагрузку на пищеварительную систему.

Во время лечения рака следует предпринять необходимые меры по нормализации стула. Больного длительное время могут беспокоить запоры или диарея, что корректируется медикаментами и изменением рациона.

Если после оперативного лечения выведена колостома, необходимо постоянно носить специальный калоприемник. Больной должен обеспечить надлежащий уход за ней. Для облегчения этого процесса на базе многих медицинских учреждений присутствуют специальные курсы.

Осложнения после операции

Самое опасное осложнение после такого рода хирургических вмешательств – поражение кишечника гнойной инфекцией. Причиной является попадание гноеродных бактерий в кишечную полость во время проведения операции. Из-за этого возникает большая вероятность возникновения послеоперационного воспаления брюшины, что существенно повышает смертность прооперированных больных.

Также достаточно распространено некачественное наложение швов и воспаление послеоперационного шва. Иногда может возникать непроходимость кишечника. Ее причины могут быть разнообразны, но лечение только одно – повторная знать, что легких и самопроходящих осложнений в послеоперационный период не существует.

Читайте также:  Показания и противопоказания к хирургическому лечению сколиоза

Послеоперационный период

После проведения резекции сигмовидной кишки нужно соблюдать строгую диету, исключить физические нагрузки и стрессовые ситуации. Полуфабрикаты противопоказаны к употреблению, приготовление еды желательно совершать при помощи мультиварки или на пару. Неправильное питание может вызвать интоксикацию организма или воспалительный процесс в первые дни после операции, поэтому на протяжении первой недели реабилитации диета должна состоять только из жидкой пищи, овощного пюре, легкого нежирного бульона и каши. Со временем в рацион включают твердую пищу. Питание нужно составить так, чтобы организм получал достаточно витаминов и микроэлементов, необходимых для восстановления.

В первое время после резекции категорически запрещается кушать консервированные продукты, копченые и жареные блюда, алкоголь.

Спустя 10 дней после резекции можно употреблять яйца, нежирное мясо, рыбу, нежирную сметану. Через 1 месяц питание больного может состоять из обычных блюд. Главное, чтобы пища была хорошо измельчена. При оптимальном подборе питания пищеварительная система бесперебойно выполняет свою функцию. Еда должна легко усваиваться и не вызывать тяжести при переваривании. Нельзя принимать пищу, что вызывает расстройство желудка и понос.

Постоянная колостома

Поэтому от качества сформированной колостомы напрямую зависит качество жизни пациента.

Место формирования колостомы намечают заранее перед операцией. Обычно это середина отрезка, соединяющего пупок и гребень подвздошной кости слева. Кожа в этом месте должна быть ровная, без рубцов и деформаций, так как они могут помешать плотному прилеганию калоприемников. Делается метка в положении лежа, затем корректируется в положении стоя (у пациентов с выраженным подкожно-жировым слоем могут быть кожные складки).

Постоянная стома, как правило, одноствольная, то есть на брюшную стенку выводится только один конец кишки (проксимальный) для отведения кала.

На заключительном этапе операции (резекции прямой кишки, операции Гартмана) на месте разметки делается разрез кожи, подкожной клетчатки и прямой мышцы живота. Рассекается париетальная брюшина, по краям раны она сшивается с апоневрозом и мышцами.

Петля кишки выводится в рану, пересекается. Отводящий конец ушивается наглухо и погружается в брюшную полость. Проксимальный конец выводится в рану.

Возможно формирование двух видов колостом:

  • Плоская – кишка подшивается к апоневрозу и париетальной брюшине, почти не выступает над поверхностью кожи.
  • Выступающая – края кишки выводятся в рану на 2-3 см, стягиваются в виде «розочки» и подшиваются к брюшине, апоневрозу и коже.

Важно, чтобы разрез кожи и апоневроза не был слишком мал, кишка должна выводиться без натяжения и скручивания, выводимый конец кишки должен иметь хорошее кровоснабжение. При соблюдении всех этих условий минимизируется риск осложнений и нарушений функционирования колостомы в дальнейшем.

Основные моменты жизни с колостомой

Адаптация к колостоме происходит несколько месяцев, иногда – до года. Первое время кал будет выделяться непрерывно. В последующем возможно частичное восстановление накопительной функции толстой кишки (чем дистальнее расположена колостома, тем эта функция будет более выраженной). Путем тщательного наблюдения и корректировки своей диеты пациент может добиться выделения каловых масс 1-2 раза в сутки.

Читайте также:  Метаболический ацидоз – причины, симптомы и лечение

Для сбора каловых масс используются калоприемники – резервуар в виде мешка, который крепится с помощью адгезивной пластины к коже. Они могут быть однокомпонентые и двухкомпонентные.

Однокомпонентные калоприемники – это одноразовая система (пакет с клеящей пластиной одним блоком, меняется по мере наполнения мешка).

Двухкомпонентная система – это адгезивная пластина с присоединяющимися к ней мешками. Пластину можно не менять и не отклеивать несколько дней, меняются только мешки.

Современная медицинская промышленность выпускает множество различных калоприемников и средств по уходу за стомами. При правильном питании, гигиене и применении таких средств возможна полноценная и активная жизнь, даже если колостома остается навсегда.

Когда показана колостомия

Совершенно очевидно, что создание свища толстой кишки для противоестественного отхождения каловых масс – мера очень крайняя, и проводится она по жизненным показаниям. Колостома может быть наложена на какое-то время или навсегда (постоянная стома).

В последнее время интенсивно разрабатываются и внедряются сфинктеросохраняющие операции. Но, несмотря на это, около 25% операций на толстом кишечнике заканчиваются наложением стомы.

В каких случаях может возникнуть такая ситуация:

Неоперабельная опухоль. В случае, если невозможно провести радикальную операцию (например, опухоль проросла в соседние органы или же пациент очень ослаблен, с отдаленными метастазами), колостомия проводится как паллиативная операция. После радикального удаления аноректального рака. При расположении опухоли в ампулярном и среднем отделах проводят экстирпацию прямой кишки вместе с ее сфинктером, и естественное опорожнение кишечника становится невозможным. Аноректальное недержание кала. Врожденные аномалии выходного отдела кишечника. Несостоятельность ранее наложенного анастомоза. Кишечная непроходимость. Колостома в данном случае накладывается в завершение первого этапа операции после устранения препятствия. По истечении некоторого времени она убирается. Травма кишечника. Кишечно-влагалищные или кишечно-пузырные свищи на время их лечения. Тяжелое течение язвенного колита или дивертикулита с кровотечением и перфорацией кишечника. Ранения промежности. Постлучевые проктосигмоидиты.

Последствия

Дополнительно к тем рискам, которые могут возникнуть при анестезии или в ходе оперативного вмешательства, также дополняется ряд возможных осложнений. Так, во время операции не исключается повреждение мочевого пузыря, сосудистой системы брюшной полости, мочеиспускательного канала, почек. Если данные анатомические структуры нарушаются, то хирургия дополняется новым объемом работ.

Разрез, сделанный на поверхности кожи в области брюшин, может спровоцировать грыжу, что также требует дополнительного проведения операции. Зафиксированы случаи, когда резекция приводила пациентов к инвалидности.

Также не стоит исключать вероятность, что анастомоз может разорваться. В результате повышается риск инфицирования и развития перитонита.

Обструктивная резекция сигмовидной кишки относится к тяжелым видам хирургического вмешательства в плане выполнения. Если выполнить операцию с соблюдением всех правил, а со стороны пациента придерживаться всех предписаний врача, то можно избежать многих проблем.

0Поделиться0Поделиться0Поделиться0Поделиться0Поделиться0Поделиться