Остеотомия как частный случай остеопластики

Остеотомия — хирургическая операция, направленная на устранение деформации или устранение анатомических и функциональных нарушений путем искусственного перелома кости и корректного сращивания. Такая операция проводится для лечения как врожденных, так и приобретенных патологиях, например, при неправильно сросшихся переломах.

Основные показания

Гистерэктомия достаточно широко применяется во всем мире. Она входит в практику онкогинекологов, акушеров-гинекологов и врачей из отделений септической гинекологии. Эта операция в большинстве случаев является ключевым моментом лечения многих тяжелых гинекологических заболеваний. В то же время в США и многих европейских странах матку нередко удаляют в онкопрофилактических целях по достижении женщиной преклимактерического периода.

Но в РФ гистерэктомия используется преимущественно как радикальная лечебная мера. Её проводят, если с имеющимися у женщины патологическими состояниями не удается справиться иными способами или если они становятся жизнеугрожающими.

Основные показания для операции:

злокачественное поражение тела матки (рак эндометрия, миосаркомы и другие разновидности раковых опухолей); атипическая гиперплазия эндометрия; рак шейки матки, прорастающий в тело и параметральную клетчатку; рак яичников; множественные миоматозные узлы; одиночный миоматозный узел, если он имеет размер более 12 недель, является причиной повторных маточных кровотечений с развитием хронической анемии, имеет тенденцию к быстрому росту, некротизируется или если биопсия выявила в нем атипичные клетки; субсерозные узлы с высоким риском перекрута ножки; аденомиоз и эндометриоз при малой эффективности проводимой консервативной терапии; опущение матки 3-4 степени; распространенный полипоз; интимное прикрепление и приращение плаценты (что выявляется в раннем послеродовом периоде и служит причиной кровотечений), прорыв стенки матки при механическом отделении плаценты руками или кюреткой; разрыв матки во время беременности и в родах, если кровотечение угрожает жизни женщины, а накладываемые швы оказываются несостоятельными; эндометрит при неэффективности проводимой терапии и гнойном расплавлении стенки матки.

Гистерэктомия является также одним из этапов процедуры смены пола.

Что такое холангиоцеллюлярный рак печени?

Холангиокарциома печени — злокачественное образование в желчных протоках. Развитие болезни обусловлено оседанием раковых клеток на стенках желчных каналов, что способствуют появлению карциномы в органе.

По данным МКБ 10 (международная классификация болезней десятого пересмотра) холангиокарцинома находится в списке недоброкачественных образований органа и внутрипеченочных желчных путей.

Проток состоит из трёх элементов:

  • первый располагается внутри — трубки не большого размера, выполняющие функцию сбора желчи из клеток органа. Трубчатые каналы поэтапно сливаются, создавая два канала;
  • внутрипеченочный проток — рассредоточен по тканям желез внешней секреции. Состоит из двух каналов, которые сливаются на выходе из органа, создавая единый проток;
  • соединительная трубочка между печенью и кишкой.

Раковые клетки зарождаются в эпитальных частицах желчетока.

  • Гепатомегалия у детей, причины образования и способы лечения гепатомегалии

Объём и характер операции

Различают

типичные (анатомические)

и

атипичные

резекции печени.

При анатомической резекции печени непременный момент техники операции — перевязка магистральных сосудов и протоков в портальных и кавальных воротах печени, а само разделение паренхимы печени производится по малососудистым зонам — портальным фиссурам.

Атипичные резекции выполняют без строгого учёта внутриорганной архитектоники сосудов и протоков и предварительной перевязки сосудисто-секреторной ножки. Основной момент такой операции — гемостатический шов или внутрипаренхиматозная перевязка сосудов и протоков.

При хирургическом лечении доброкачественных опухолей (прежде всего гемангиом) и небольших размерах образований применяются главным образом атипичные периопухолевые резекции печени, позволяющие максимально сохранить здоровую паренхиму органа. Техника операции заключается в разделении паренхимы практически по краю опухоли с лигированием и клипированием сосудисто- секреторных элементов по линии резекции (рис. 59-17, 59-18).

Рис. 59-17. Использование кавитационного ультразвукового хирургического аспиратора (CUSA) для разделения паренхимы в ходе резекции печени.

Читайте также:  Границы сердца при перкуссии: норма, причины расширения, смещения

Рис. 59-18. Применение клипатора при разделении паренхимы во время резекции печени.

Для предупреждения операционной кровопотери при таких операциях обычно используется

приём Pringle

— блокада афферентных путей кровоснабжения печени (печёночной артерии и воротной вены) путём наложения турникета или сосудистого зажима на гепатодуоденальную связку.

В хирургии злокачественных опухолей печени стандартом признаны анатомические резекции печени, к которым относятся как обширные резекции, так и резекции ограниченного объёма (сегментэктомии и бисегментэктомии).

Рассмотрим более подробно технику и особенности выполнения обширных анатомических резекций печени, так как этот метод наиболее сложный, но и наиболее востребованный в хирургии опухолевого поражения печени.

К обширным резекциям печени относят резекции, предусматривающие удаление 3 и более сегментов печени, а именно гемигепатэктомию и расширенную гемигепатэктомию. При этом выполнение левосторонней гемигепатэктомии влечёт за собой удаление 35%, правосторонней — 65%, а право- или левосторонней расширенной гемигепатэктомии — до 70-80% объёма органа.

Для описания анатомических резекций печени за рубежом используют 2 классификации (табл. 59-5) — Голдсмита-Вудберна (1957) и Куино (1957). Следует отметить, что по классификации Голдсмита-Вудберна понятие «сегмент» соответствует 2 сегментам в классификации Куино.

Так, «правосторонняя трисегментэктомия» по номенклатуре

Голдсмита-Вудберна

означает удаление правого заднего, правого переднего и левого медиального сегментов, что соответствует удалению 6 сегментов по классификации

Куино

(IV, V, VI, VII,VIII±I). В практическом отношении удобной и широко используемой отечественными хирургами является классификация

B.C. Шапкина

(1967), представляющая собой модификацию классификации

Куино

.

Таблица 59-5. Классификация резекций печени (американская и европейская)

Голдсмита-Вудберна (американская) Куино (европейская) Удаляемые сегменты
Правосторонняя лобэктомия Правосторонняя гепатэктомия V, VI, VII, VIII
Расширенная правая лобэктомия (трисегментэктомия) Правосторонняя расширенная гепатэктомия IV, V, VI, VII, VIII±I
Левосторонняя лобэктомия Левосторонняя гепатэктомия II, III, IV±I
Расширенная левосторонняя лобэктомия (трисегментэктомия) Левосторонняя расширенная гепатэктомия II, III, IV, V, VIII±I
Левосторонняя латеральная сегментэктомия Левосторонняя кавальная лобэктомия II, III

Классификация обширных резекций печени (по B.C. Шапкину, 1967). Гемигепатэктомия правосторонняя (удаление сегментов 5, 6, 7, 8). Гемигепатэктомия левосторонняя (удаление сегментов 2, 3, 4±1). Расширенная правосторонняя гемигепатэктомия (удаление сегментов 5, 6, 7, 8, 4±1). Расширенная левосторонняя гемигепатэктомия (удаление сегментов 2, 3, 4, 5, 8±1).

Выполнение обширных анатомических резекций печени показано при первичных злокачественных опухолях и отсутствии цирроза (наличии компенсированного цирроза), при метастатическом поражении печени, а также доброкачественных опухолях печени больших размеров, практически замещающих объём анатомической доли.

Возможные осложнения

Некоторые осложнения возникают уже во время проведения остеотомии, другие — в реабилитационном периоде.

  • Неправильное сращение костей. Происходит по причине неправильной фиксации фрагментов костной ткани во время операции. При таком осложнении нужно повторное вмешательство.
  • Несращение костей. Может возникнуть из-за тяжелых сопутствующих патологий, курения, нарушенного кровоснабжения прооперированного участка, остеопороза. Для лечения проводится повторная операция и назначается специальная реабилитация.
  • Компартмент-синдром. Возникает, если во время хирургической манипуляции мышцы сильно сдавливались жгутом. Для лечения назначают определенные препараты, если случай тяжелый, проводят фасциотомию.
  • Неправильная работа суставов, расположенных рядом с операционным полем. Такое осложнение характерно для отсутствия или нарушения правил реабилитации. Назначается ЛФК.
  • Инфекции. Их могут заносить во время оперативного вмешательства или при неправильном уходе за раной. Для лечения назначают антибиотик, в тяжелых случаях потребуется ревизионная операция.
  • Повреждение нервов — ошибка хирурга или особенность расположения нервных окончаний у пациента. Восстановить функцию поврежденного нерва нельзя.
  • Тромбоэмболия. Происходит при неправильном назначении антикоагулянтов, позднем вставании с кровати, невозможности ношения компрессионного трикотажа. Чтобы устранить такое осложнение, нужно высокие дозы антиагрегантов и антикоагулянтов.

Показания к колэктомии

Показаниями к колэктомии являются следующие состояния:

  • рак толстого кишечника (колоректальный рак);
  • дивертикулит, дивертикулярная болезнь толстой кишки;
  • неспецифический язвенный колит;
  • болезнь Крона;
  • травма.

Иногда колэктомия проводится с целью профилактики. Такая необходимость может возникнуть при семейном полипозе, синдроме Линча, инфаркте кишечника, мегаколоне, тифлите и некоторых хронических воспалительных заболеваниях, связанных с высоким риском перерождения в рак толстого кишечника.  

Читайте также:  Костная система у детей - исследования, осмотр, пальпация

Как проходит процедура

Подготовка к процедуре зависит от типа эндоскопии: к ФГДС (для верхних отделов желудочно-кишечного тракта) и ФКС (нижние отделы, кишечник) организм готовят по-разному. Детально о подготовке расскажет врач на консультации, перед записью на процедуру.

Процесс резекции слизистой проходит в несколько этапов:

  1. Пациента вводят в наркоз или делают седацию, чтобы исключить неприятные ощущения во время процедуры.
  2. Врач вводит гастроскоп или колоноскоп и осматривает поверхность слизистой под многократным увеличением, применяя специальные методики для обнаружения раковых клеток: окрашивание, специальное освещение.
  3. Обнаружив подозрительный участок, врач использует специальные инструменты для иссечения или удаления пораженной ткани, а затем останавливает кровотечение из поврежденных при резекции сосудов.
  4. Удаленные ткани отправляются в лабораторию на гистологическое исследование. Лаборатория выясняет, к какому типу относятся полученные клетки. Если они онкологические, определяют тип опухоли и степень агрессивности рака. Полученные данные станут основой для дальнейшего лечения.

Резекция слизистой – хоть и малоинвазивная, но все же операция. Поэтому нужно соблюдать все послеоперационные рекомендации врача, включая диету на время заживления травмированной слизистой.

Осложнения при резекции очень редки. Но если после вмешательства ощущаются сильные боли, появилась рвота с кровью или кровянистый стул, немедленно обратитесь к врачу.

Проведение резекции

Если процедура была проведена грамотно, пациент быстро возвращается к привычной жизни. В восстановительный период необходимо соблюдать правила. Если пациенту назначается частичное удаление органа, он начинает нервничать и, возможно, планирует отказаться от процедуры. Многие люди думают, что удаление части паренхиматозного органа грозит инвалидностью. На самом деле, печень имеет особую структуру. Ее ткани могут регенерироваться. После резекции сосуды органа нормально функционируют, в лимфатической системе не происходит отклонений. Благодаря регенеративным возможностям, хирурги могут проводить разные вмешательства на перенхиматозном органе.

Этапы проведения:

  • Подготовка пациента

Перед тем как провести процедуру, нужно обследовать пациента. Сперва осуществляется пальпация, затем исследуется анализы. Помимо УЗИ, может потребоваться КТ. За несколько дней до операции надо отказаться от Аспирина и Алопидогрела. Прием данных лекарств может сказаться на ходе вмешательства.

  • Анестезия

Резекция проводится под общим наркозом. Анестезия, используемая при проведении процедуры, позволяет заблокировать боли, предотвратить осложнение — болевой шок. Резекция не может быть выполнена без общего наркоза. Вначале пациент засыпает, через некоторое время он просыпается.

  • Проведение операции

При пробуждении вводится обезболивающее. Количество надрезов зависит от типа процедуры. Врач может сделать несколько маленьких надрезов или один крупный. После удаления доли печени может потребоваться резекция мочевого пузыря. Врач должен удостовериться в том, что опухоль удалена полностью.

В процессе операции используются датчики, дренажные трубки. Последние позволяют вывести излишки крови и жидкости. После проведения оперативного вмешательства, накладываются швы. Первые 2 дня пациент находится в реанимации. К нему подключены датчики, с помощью которых контролируется АД. Врачи контролируют общее состояние больного, измеряют температуру. Операция длится от 3-х до 7-ми часов. Многое зависит от сложности патологии.

  • Пребывание в клинике

С реанимационного кабинета пациент переводится в общую палату. В стационаре нужно находиться неделю. Если в период восстановления возникли осложнения, требуется дольше находиться в больнице. Вначале пациент питается через капельницу, затем он самостоятельно принимает пищу. После резекции надо поменять катетер. Узкая трубка вводится в мочевой пузырь: через нее удаляется моча. В послеоперационный период необходимо применять обезболивающие.

Стадии развития

Для определения стадии холангиокарциномы онкологами принято использовать систему TNM. В этой классификации T обозначает глубину прорастания раковой опухоли, N – наличие метастазов в региональных лимфоузлах, M – метастазирование отдаленных органов.

Степень распространения рака:

  • Tx – глубину формирующейся опухоли нет возможности определить;
  • T0 – нет признаков, характерных для опухоли этого вида;
  • Tis – опухоль находится только на месте ее формирования;
  • T1 – новообразование находится в пределах желчных протоков, отмечается его прорастание в гладкие мышцы и фиброзный слой.
  • T2a – выявляется рост опухоли за желчные протоки и рядом расположенные с ними ткани;
  • T2b – новообразование захватывает близлежащие к нему ткани печени;
  • T3 – опухоль распространяется на печеночные артерии и воротную вену;
  • T4 – опухоль полностью прорастает печеночные протоки и переходит на ближайшие к органу кровеносные сосуды.
Читайте также:  Желудочно-кишечное кровотечение: причины, симптомы и неотложная помощь

Степень вовлечения в раковый процесс лимфоузлов:

  • Nx – степень вовлечения регионарных лимфоузлов в раковый процесс оценить нет возможности;
  • N0 – метастазы в лимфоузлах отсутствуют;
  • N1 – обнаруживаются метастазы в лимфоузлах, расположенных вдоль протоков, вен и артерий брюшной полости;
  • N2 – раковым процессом поражаются лимфоузлы, расположенные вдоль чревной или верхних мезентеральных артерий.

Оценка метастазирования:

  • Mx – возможности определить отдаленные метастазы нет;
  • M0 – метастазы не выявлены;
  • M1 – определены метастазы в отдаленно находящихся органах.

Согласно этой системе определения рака холангиокарцинома имеет следующие стадии:

  • Стадия 0 — Tx N0 M0.
  • Стадия I — T1 N0 M0.
  • Стадия II — T2 N0 M0.
  • Стадия III- T1-2 N1-2 M0.
  • Стадия IVa — T3 N0-2 M0.
  • Стадия IVb — T1-3 N0-2 M1.
Распространение онкологии Поражение лимфатических узлов Наличие метастазов
Tx Невозможно определить распространенность процесса Nx Нельзя выявить степень поражения узлов Mx Нельзя определить наличие метастазов
T0 Признаки этой онкологии не выявлены
Tis Опухоль локализована на месте формирования N0 Нет признаков онкологии в лимфатической системе
T1 Процессу подвержены только желчные пути с поражением фиброзного слоя M0 Метастазов нет
T2a Помимо проток, холангиокарцинома затрагивает расположенные рядом ткани N1 Процесс распространился в лимфоузлы, которые находятся продольно проток и сосудов брюшной полости
T2b Процесс распространился на клетки печени
T3 Опухоль расширяется на воротную вену N2 Рак затрагивает узлы расположены возле чревной артерии M1 Метастазы выявлены в отдаленных органах
T4 Онкология поражает протоки печени и ближайшие кровеносные сосуды

Такая опухоль печени, как холангиоцеллюлярный или холангиогенный рак, имеет по медицинской терминологии ещё одно название – холангиокарцинома желчных протоков. Это очень редкая форма онкоопухоли, поражающая любые отделы билиарного дерева – системы, предназначенной для транспортировки желчи из секереторного органа в 12-перстную кишку и состоящей из скопления внутри- и внепечёночеых протоков.

Рак желчных протоков

Она имеет несколько специфических особенностей:

  • имеет полное анатомическое сходство с раковой опухолью мочевого пузыря и идентичную ей модель метастазирования, но при этом клинические симптомы холангиокарциномы печени индивидуальны;
  • по гистологической структуре относится к аденокарциномам (железистым формам раков);
  • является инвазивной формой и рано начинает прорастать в стенки каналов;
  • характеризуется высокой летальностью.

Стоит отметить, что поражающий желчные протоки рак печени у детей не развивается. Очень редко его появление отмечается в подростковой группе пациентов мужского пола.

Симптоматические проявления

Опухоль печени тяжело диагностировать особенно на ранних стадиях развития, поэтому важно прислушиваться ко всем сигналам своего организма. Для опухоли Клацкина характерны следующие симптомы:

  • главный признак недуга – наличие механической желтухи, обусловленной нарушением оттока желчи из протока;
  • непрерывные зудящие ощущения;
  • пациент может испытывать тянущие боли в области печени;
  • пациент перестает испытывать аппетит, из-за чего сильно теряет в весе;
  • один из признаков онкологии – физическое истощение;
  • опухоль Клацкина может сопровождаться повышением температуры тела;
  • моча и стул меняют свой цвет: моча становится темнее, а стул – светлее.

Все эти симптомы не являются обязательным сопровождением развития опухоли Клацкина. Некоторые пациенты утверждают, что испытывают зуд и теряют в весе, другие практически не ощущают каких-либо отклонений. Точно можно лишь сказать, что наличие механической желтухи в 90% является признаком того, что в организме пациента идет процесс развития онкологии.

РекомендуемРак желчных протоков