Операция на легкие при туберкулезе: делают ли и как, последствия

Кавернозный туберкулёз легких является одной из различных форм туберкулёза. Причина болезни кроется в заражении бактерией вызывающей эту патологию. Совокупность нескольких факторов риска позволяет заболеванию развиваться и поражать дыхательные пути человека.

Туберкулёз является довольно страшным заболеванием, потому что часто процессы его образования и развития протекают скрыто от больного, вплоть до последних симптомов. Человек может быть заразен для окружающих и не знать этого.

Проведение ежегодной диспансеризации позволяет выявить скрыто текущий процесс. Важно не допускать развитие кавернозного туберкулёза, так как у этой формы болезни высокий риск летальности больных.

Важно соблюдать лечение, не пропускать приём препаратов, делать дыхательную гимнастику, соблюдать диету и тогда шансы на выздоровление значительно повышаются.

Клинические проявления

Основным критерием клинической картины является малосимптомное течение. Больные чувствует себя удовлетворительно и практически не жалуются. Симптомы настолько не выражены, что даже кашель проходит незаметно, и пациент не подозревает о патологической его составляющей.

Каверна в верхней доле справа.

В таблице приведены особенности клинического течения кавернозного туберкулеза:

Симптом Выраженность клинического течения
Кашель Симптом не выражен и может длиться непродолжительное время.
Кровохарканье Проявляется не у всех больных (15%). Проявление кровянистой мокроты имеет яркую выраженность и свидетельствует о нарушениях в дыхательном тракте.
Мокрота Не является основным симптомов, выделения скудные и врач их может не обнаружить.
Хрипы Прослушиваются слабо и только в месте, где локализуется очаг.
Бактериовыделение Имеет волнообразное течение. Периоды падения популяции бактерий, сменяются резким их ростом.
Интоксикация Повышение температуры и появление слабости связывают с волнообразным течением заболевания. Период вспышки наступает из-за неэффективного лечения.
Динамика лейкограмм Небольшое повышение СОЭ, сдвиг влево, незначительный лейкоцитоз. Возможно, что показатели все показатели останутся в пределах нормы.

Наряду с туберкулезной симптоматикой необходимо провести исследования на сопутствующий эндобронхит. Эндобронхиальный процесс при данном заболевании не редкое явление. При этом присоединившаяся патология будет значительно препятствовать заживлению каверн. Для таких больных необходимо будет корректировать обычную тактику лечения.

Как делают операцию при туберкулезе легких и ее последствия. удаление легкого при туберкулезе

Хирургические вмешательства при туберкулезе легких направлены на устранение главного очага поражения, являющегося источником интоксикации, и предотвращение дальнейшего развития болезни. Но всегда ли делают операцию при туберкулезе легких?

Оперативное лечение нежелательно выполнять в острой фазе, когда присутствуют выраженные клинические проявления туберкулеза. После наступления фазы ремиссии начинается благоприятный период для операции. Показания к проведению такого метода делятся на:

  • неотложные;
  • срочные;
  • плановые.

Неотложные показания подразумевают развитие состояния, при котором возникает потенциальная угроза для жизни. Отказ от проведения операции в кратчайшие сроки может привести к летальному исходу. К ним относятся:

  1. Легочное кровотечение (после ряда неудачных попыток остановить его консервативным путем).

    Легочное кровотечение

  2. Осложненный спонтанный пневмоторакс.

Хирургическое вмешательство по неотложным показаниям разрешено проводить только пациентам моложе 60 лет при нормальных функциональных показателях работы сердечно-сосудистой, почечной и печеночной систем.

Срочное хирургическое лечение показано в следующих случаях:

  1. Казеозная пневмония.
  2. Хроническая форма фиброзно-кавернозного туберкулеза.
  3. Наличие гнойных участков в плевре на фоне туберкулезной инфекции.
Читайте также:  Выпадение прямой кишки: симптомы, причины, диагностика, лечение

Данный вид вмешательства рационально проводить в том случае, когда необходимо облегчить состояние человека. Во всех остальных ситуациях оперативное лечение выполняется в плановом порядке. Показания к нему зависят от клинической формы туберкулеза, давности возникновения, общего состояния пациента. Они могут быть абсолютными и относительными.

Абсолютные показания следующие:

  1. Устойчивость возбудителя к антимикобактериальному лечению при наличии каверны в течение не менее 6 месяцев.
  2. Остаточные явления, не поддающиеся лечению.
  3. Многочисленные бронхоэктазы.

    Бронхоэктазы

  4. Разрушение (лизис) легочной ткани.
  5. Обструкция бронха.
  6. Протекание туберкулеза на фоне злокачественных опухолевых заболеваний любой локализации.
  7. Значительные участки повреждения при условии отсутствии бактериовыделения.
  8. Профузное легочное кровотечение, угрожающее жизни.

Относительными показаниями к хирургическому лечению являются:

  1. Инкапсулированные очаги поражения в легких, которые следует дифференцировать между туберкулезом и новообразованиями.
  2. Большие очаги без деструкции, но с периодическим бактериовыделением, которые не поддаются химиотерапии.
  3. Гиповентиляционный ателектаз небольшого участка легкого с распадом.
  4. Нерегрессирующая форма лобита с признаками распада.
  5. Одностороннее тотальное поражение легких.
  6. Обструкция основного и долевых бронхов.
  7. Неуточненный плеврит, который усложняет дыхательную функцию.

    Плеврит

Хирургические методы лечения туберкулеза

Хирургические методы занимают большое место в комплексном лечении больных туберкулезом. Совершенствование техники оперативных вмешательств, современная анестезия значительно расширили показания к применению хирургической помощи больным с различными формами легочного туберкулеза.

Современная антибактериальная терапия позволяет провести предоперационную подготовку больных с тем, чтобы в послеоперационный период свести к минимуму возможность обострения туберкулезного процесса.

При этом нужно учитывать, что туберкулез — нередко двустороннее заболевание и в послеоперационном периоде возможно прогрессирование процесса во втором легком.

К хирургическим методам лечения относятся  экстраплевральный пневмоторакс, олеоторакс, торакопластика, операции на периферических нервах. Широко применяются резекции легких — ограниченные клиновидные резекции, сегментарные резекции, лобэктомии и пульмонэктомии — удаление всего легкого, если оно полностью разрушено туберкулезным процессом.

Пневмолиз. В результате пневмолиза создается искусственная полость между внутригрудной фасцией и париетальнойплеврой.В образованную хирургическим путем полость вводится воздух, формируется газовый пузырь.

После этого проводят повторные поддувания, как при интраплевральном пневмотораксе.

Операция мало отражается на функции внешнего дыхания, но в настоящее время она применяется редко благодаря успехам антибактериальной терапии и развитию резекционной хирургии легких.

Экстраплевральная торакопластика в настоящее время не имеет широкого распространения.

При торакопластике удаляется часть ребер над местом патологического процесса и грудной стенкой, в результате коллабируется часть легкого.

Торакопластика вызывает необратимые изменения: деформацию и сужение грудной клетки, сморщивание спавшегося отдела легкого, большие функциональные потери.

Торакопластика производится при фиброзно-кавернозных процессах с большими кавернами, при легочных кровотечениях, угрожающих жизни больного, когда его состояние не позволяет применить современные методы хирургического лечения туберкулеза легких.

Операции на периферических нервах осуществляют в основном на шейном отделе диафрагмального нерва, изменяя тем самым крово- и лимфообращение в легких. Этой операцией достигаются нарушение функции диафрагмального нерва и подъем диафрагмы. Операция способствует коллапсу нижних отделов легкого.

Для этого при операции диафрагмальный нерв перерезают (френикоэктомия), извлекают или раздавливают его (френикоэкзерез или френикотрипсия). С тем чтобы не погубить диафрагмальный нерв, можно пользоваться введением в него алкоголя — френикоалкоголизация. При таком методе через некоторое время функция нерва восстанавливается. В случае необходимости алкоголизацию можно повторить.

Резекции легких. В связи с введением в практику эффективных методов химиотерапии, появлением техники интратрахеального наркоза и усовершенствованием методов обработки корня легкого резекционные операции на легких стали применяться чаще. В настоящее время это один из общепринятых этапов лечения туберкулеза легких.

Читайте также:  Калькулезный холецистит симптомы и лечение у взрослых

Резекции легких производят преимущественно в пределах одного-двух сегментов, реже — лобэктомии и пневмоэктомии.

На основе современного опыта установлены следующие абсолютные показания к резекции легкого:

  1. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких с преимущественно односторонним поражением.
  2. Стенозы бронхов с ателектазом при туберкулезном поражении легкого.
  3. Прогрессирующие туберкулемы легких.
  4. Сочетание туберкулеза легких с бронхоэктазами и абсцессами.
  5. Эмпиема плевры с плевробронхиальным свищом, каверной в коллабированном легком и бацилловыделением.
  6. Казеозные пневмонии, не поддающиеся антибактериальной терапии.

В качестве относительного показания к операции, главным образом частичной резекции, служит наличие кавернозного туберкулеза.

Декортикация и плевроэктомия. В ряде случаев при хронических туберкулезных эмпиемах плевры наблюдаются панцирное уплотнение висцеральной и париетальной плевры, плевропульмональные свищи. В этих случаях производится операция декортикации — удаления фиброзных наслоений на висцеральной плевре- и плевроэктомии — удаления всего плеврального «мешка» с обоими листками плевры.

Кавернотомия — это вскрытие, очищение и дренирование каверны через грудную стенку. Основным показанием к вскрытию каверны служит наличие большой или гигантской полости в легком, когда функциональная недостаточность дыхательной и сердечно-сосудистой систем исключает применение резекции легкого.

Для закрытия остаточных полостей в легком после кавернотомии производятся пластические операции: торакопластика, мышечная пластика, кожно-мышечная пластика.

Хирургическое вмешательство — один из этапов лечения больного, поэтому необходимо после операции продолжать терапию антибактериальными препаратами, желательно в условиях санатория. Это приводит к уменьшению числа обострений и рецидивов в послеоперационном периоде.

Резистентный туберкулез

Для терапии туберкулеза применяют антибактериальные препараты. Но микобактерии обладают свойством быстро мутировать и образовывать множество генотипов с устойчивостью к некоторым медикаментам. Поэтому пациентам назначают одновременно несколько разных лекарственных средств.

Различают первично-резистентный и вторично-резистентный туберкулез. Первый возникает, когда устойчивый к антибиотикам штамм находят у больных, ранее вообще не принимавших специфические средства. Второй проявляется у пациентов, либо прервавших терапию самостоятельно, либо проходящих неправильно спланированный курс лечения.

Микобактерии могут быть нечувствительными к одному лекарственному средству, но случается и полирезистентный туберкулез, при котором штамм устойчив сразу к нескольким препаратам. ВОЗ сообщат, что 490 тыс. больных туберкулезом в мире имеют форму с множественной медикаментозной устойчивостью.

Для предотвращения развития резистентности больным назначают не меньше двух препаратов, а на первом этапе – даже четырех. Важно также полностью завершить назначенный курс лечения, ни в коем случае не пропускать прием лекарств.

Виды операций

Существуют следующие способы оперативного вмешательства:

  • Экстраплевральная (резекция костей грудной клетки без разреза пристеночной плевры). Показан такой вид операции при хронических кавернах.
  • Интраплевральная (резекция костей, мышц и пристеночной плевры).

Выделяют также виды операций на грудной клетке:

  • операция Геллера (показана при ахалазии кардии);
  • по Лимбергу;
  • по Нассу;
  • по Шеде.

Операция по Нассу

Очень распространенный вид операций по удалению ребер в современной медицине. Показана при воронкообразной деформации скелета. Данная патология чаще всего врожденная и наследственная. Выявляют ее в раннем возрасте. Нарушение правильного развития грудной клетки возникает из-за плохого формирования ножек диафрагмы, которое затрудняет нормальную работу органов дыхания и развивается достаточно быстро.

Торакопластика по Нассу способствует увеличению размеров плевральных полостей и расправлению легких. У детей после операции увеличивается объем грудной клетки и наблюдается быстрое прогрессирование в нормальном формировании органов дыхания.

В торакопластике по Нассу используют хирургический инструмент – интродьюсер (специальный проводник в виде специальной трубки из пластика). В ходе операции может понадобиться разное количество рукавов в зависимости от сложности и запущенности процесса.

Читайте также:  Как пассажиру автобуса получить компенсацию за ДТП

Торакопластика по Лимбергу

Данный вид торакопластики принято называть лестничной. Техника хирургического вмешательства дает возможность хорошего доступа для обследования и обработки полости хронического очага (эмпиемы) во время операции. После поднадкостничного удаления кости на протяжении всей полости эмпиемы делают надрезы задней части надкостницы. Если со стороны посмотреть на процесс вмешательства, то можно увидеть очертания лестницы на грудной клетке, отсюда такое название.

В процессе операции срезают наложения в виде шварт на плевре, что способствует нормальной работе легкого (расправляется легочная ткань). Результат этого вида лечения это образование грануляционной ткани на пораженных участках плевры и уменьшение области эмпиемы.

Торакопластика по Шеде

Это интраплевральный вид торакопластики. Шеде в 1898 году разработал операцию по устранению (резекции) большого участка тканей из грудной клетки. Для уменьшения осложнений и травмоопасности ее делают в несколько этапов. Суть заключается в послойном удалении частей грудной клетки. Сначала начинают с верхнего слоя, а заканчивают нижним. У такого хирургического вмешательства большая травмоопасность, Поэтому операцию проводят в крайних случаях, основная цель которой это резекция ребер и уменьшение объема грудной клетки для устранения большой полости эмпиемы плевры.

Лечение туберкулёза

Основной метод лечения туберкулёза – приём противотуберкулёзных препаратов. При наличии показаний проводится хирургическое лечение туберкулёза. Большое значение имеет поддерживающая терапия.

Лекарственное лечение туберкулёза

Тактика лечения зависит от стадии и формы туберкулёза.

Лечение латентного туберкулеза:

  • Препаратом выбора является изониазид. Он назначается на срок от 6 до 9 месяцев, в дозе 5 мг на кг массы тела в сутки (при 9-месячном курсе эффективность составляет 90%);
  • Альтернативой изониазиду является рифампицин. Доза 10 мг/кг, курс длится до 6 месяцев (эффективность 60%);
  • Комбинированное лечение рифампицин+изониазид на 12 недель (эффективность 90%).

Методы лечения активного туберкулеза:

  • Лечение проводится длительно, на протяжении 6–24 месяцев;
  • В основном проводится комбинированная терапия: рифампицин+изониазид+пиразинамид, изониазид+рифампицин;
  • Альтернативные препараты используются при непереносимости основных или возникновении серьезных побочных эффектов. Применяют этамбутол, стрептомицин, канамицин, амикацин, фторхинолоны.

В последнее время появились штаммы туберкулеза, устойчивые к антибиотикам. Перерывы в лечении и неправильный прием препаратов могут привести к возникновению трудностей в дальнейшем лечении пациента.

Хирургическое лечение туберкулёза

Основные показания к хирургическому лечению туберкулёза – наличие осложнений или неэффективность консервативной терапии. В последнее время широко применяют эндоскопическую хирургию.

Дополнительная терапия туберкулёза

Состояние иммунной системы имеет большое значение при туберкулёзе. Больные со слабым иммунитетом хуже отвечают на лекарственную терапию, чаще сталкиваются с рецидивами заболевания. Для стимуляции иммунной системы и ускорения выздоровления при туберкулёзе применяют иммуностимуляторы. Среди них – Т-активин, Тималин, Полиоксидоний и другие средства. Их применение позволяет ускорить выздоровление, повысить эффективность противотуберкулёзных препаратов и снизить риск осложнений.

Осложнения

Если операция сделана правильно и с учетом всех значимых факторов, то негативных последствий для пациента быть не должно. Но иногда все же возникают осложнения, связанные с индивидуальными особенностями организма или дефектами, допущенными в ходе хирургического вмешательства. К ним относят такие последствия:

  • Кровотечение.
  • Инфицирование.
  • Ателектаз.
  • Бронхоплевральный свищ.
  • Пневмоторакс.
  • Плеврит.

В первое время могут возникать боли в грудной клетке и функциональные нарушения, связанные с уменьшением вентиляции (особенно после удаления целого легкого): головокружение, частое сердцебиение, одышка. Но со временем они проходят.