Медиастинит: симптомы, принципы лечения

Медиастинит — это заболевание характеризуется воспалительным процессом асептического или микробного характера, происходящим в клетчатке средостения. К его симптоматике относят наличие болей за грудиной, ознобов, лихорадки, интоксикации, тахикардии.

Лучшие Хирурги в Москве

Расположение: ▼

Округ Район Метро Хирурги в Москве возле метро: Авиамоторная Автозаводская Академическая Алексеевская Алтуфьево Аннино Арбатская Бабушкинская Балтийская Баррикадная Бауманская Беговая Белорусская Беляево Бибирево Битцевский парк Борисово Братиславская Бульвар Адмирала Ушакова Бульвар Дмитрия Донского Бульвар Рокоссовского Бунинская аллея Бутырская ВДНХ Водный стадион Войковская Воробьевы горы Выставочная Добрынинская Домодедовская Достоевская Дубровка Жулебино Зябликово Измайловская Калужская Каховская Каширская Киевская Китай-город Кожуховская Коломенская Комсомольская Коньково Коптево Котельники Краснопресненская Красносельская Красные Ворота Крестьянская застава Кропоткинская Крылатское Кузьминки Кунцевская Курская Кутузовская Лермонтовский проспект Ломоносовский проспект Лужники Люблино Марксистская Марьина Роща Марьино Маяковская Медведково Менделеевская Митино Молодежная Мякинино Нагорная Нахимовский проспект Нижегородская Новогиреево Новокосино Новокузнецкая Новослободская Новоясеневская Новые Черемушки Октябрьская Октябрьское поле Отрадное Павелецкая Парк культуры Парк Победы Партизанская Первомайская Перово Пионерская Планерная Площадь Ильича Полежаевская Полянка Преображенская пл. Пролетарская Проспект Вернадского Проспект мира Профсоюзная Пушкинская Пятницкое шоссе Раменки Речной вокзал Рижская Римская Ростокино Румянцево Савеловская Свиблово Севастопольская Серпуховская Славянский бульвар Смоленская Сокольники Спортивная Сретенский бульвар Студенческая Сухаревская Сходненская Таганская Тверская Театральная Текстильщики Тимирязевская Третьяковская Трубная Тульская Тургеневская Угрешская Ул. Академика Янгеля Ул. Старокачаловская Улица 1905 года Улица Горчакова Улица Скобелевская Университет Филевский парк Фрунзенская Хорошево Цветной бульвар Чертановская Чеховская Чистые пруды Чкаловская Шипиловская Щелковская Щукинская Электрозаводская Юго-западная Ясенево Восточный Округ Западный Округ Северный Округ Северо-Восточный Округ Северо-Западный Округ Центральный Округ Южный Округ Юго-Восточный Округ Юго-Западный Округ Академический Алексеевский Арбат Аэропорт Бабушкинский Басманный Беговой Бибирево Богородское Бутырский Внуково Войковский Восточное Измайлово Восточный Выхино-Жулебино Гагаринский Головинский Даниловский Донской Дорогомилово Замоскворечье Западное Дегунино Зюзино Зябликово Измайлово Коньково Коптево Котловка Красносельский Кунцево Куркино Левобережный Лефортово Ломоносовский Лосиноостровский Люблино Марьина роща Марьино Метрогородок Мещанский Митино Можайский Москворечье-Сабурово Нагатино-Садовники Некрасовка Новокосино Обручевский Останкинский Отрадное Перово Покровское-Стрешнево Преображенское Пресненский Проспект Вернадского Раменки Рязанский Северное Бутово Северное Тушино Северное Чертаново Соколиная гора Сокольники Солнцево Таганский Тверской Текстильщики Тёплый Стан Тимирязевский Тропарёво-Никулино Фили-Давыдково Хамовники Ховрино Хорошёво-Мневники Хорошёвский Черёмушки Щукино Южное Бутово Южное Орехово-Борисово Южное Тушино Южное Чертаново Южнопортовый Якиманка Ярославский Ясенево

Специальность: ▼

Специализация в Москве: Гинеколог Дерматолог Уролог Проктолог Психотерапевт Лор (отоларинголог) Окулист (офтальмолог) Флеболог Онколог Мануальный терапевт Гинеколог-эндокринолог Пульмонолог Аллерголог Миколог Гепатолог Эндокринолог Психолог Психиатр Андролог Стоматолог Терапевт Педиатр Невролог Инфекционист Кардиолог Ортопед Гастроэнтеролог Ревматолог Венеролог Маммолог Гематолог Нейрохирург Иммунолог Нефролог Трихолог Сосудистый хирург Логопед Косметолог Генетик Остеопат Диетолог Нарколог Акушер Репродуктолог (ЭКО) Стоматолог-хирург Массажист Стоматолог-терапевт Кардиохирург Физиотерапевт Семейный врач Анестезиолог Пластический хирург Стоматолог-ортопед Сексолог Челюстно-лицевой хирург Онкогинеколог УЗИ-специалист Стоматолог-ортодонт Неонатолог Рефлексотерапевт Онкодерматолог Эндоскопист Стоматолог-пародонтолог Стоматолог-гигиенист Стоматолог-имплантолог

Хирурги в Москве

Причины

Возникновение первичного типа болезни происходит при занесении инфекции в отрытую рану в органах средостения, к примеру, возникающее при огнестрельных ранениях. Также к возникновению недуга может привести травмирование пищевода в результате инструментальных вмешательств, а так же при попадании инородных тел. К получению осложнения в виде медиастинита может привести спонтанный разрыв пищевода, ожоги, перфорация, либо возникновении язв из-за опухолевых процессов. Реже медиастинит может возникать после оперативных вмешательств по поводу нарушений герметичности пищеводно-желудочных анастомозов и при осложнениях после вмешательств на сердце. Вторичный тип заболевания считается осложнением при деструктивных, гнойных процессах, с переходом воспаления в клетчатку средостения и возможным переходом возбудителя из других частей тела. Согласно микробиологического уровня, патогенные микробы имеют смешанную природу.Анаэробы в виде:

  • превотелл;
  • петострептококков;
  • бактероидов;
  • порфиромонад;
  • фузобактерий.

Аэробы:

клебсиелл;

  • стафилококков;
  • стрептококков.

Возбудителями считают также грибки.

Одонтогенный гнойный медиастинит

Одонтогенный гнойный медиастинит — это очень опасное заболевание, которое начинается с маленькой, казалось бы, проблемы — кариеса. Нелеченный кариес зубов нижней челюсти на фоне неблагоприятных условий, таких как ослабление иммунитета, авитаминоз, вредные привычки, хроническая усталость, переохлаждение может вызвать развитие флегмоны шеи в течение 1-2 дней с переходом в медиастинит и септическое состояние. Как правило, это гнойный медиастинит, который течет с яркой клинической картиной сепсиса.

За жизнь таких пациентов, как правило, борются врачи реанимационных отделений, и не всегда успешно. Тяжелые нарушения дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, потребность в многократных операциях и дренировании средостения, устойчивая к антибиотикам флора, септический шок приводят к печальным последствиям. Даже у молодых.

А всему причина — промедление в лечении кариозных зубов. Медики призывают — лечите зубы вовремя, без промедления, не запускайте инфекцию в организм.

Диагностика

Своевременная диагностика медиастинита позволит предотвратить осложнения, но выявить заболевание на ранней стадии развития достаточно сложно. Врачу нужно провести подробный физикальный осмотр, проанализировать клиническую картину больного. Стандартная программа диагностики включает в себя следующие клинические мероприятия:

  • рентген;
  • томография;
  • эзофагоскопия;
  • бронхоскопия;
  • УЗИ;
  • медиастиноскопия;
  • анализ крови;
  • торакоскопия.

Рентгенограмма и термограмма при медиастините

Высокий уровень летальных исходов объясняется невозможностью раннего диагностирования, особенно если заболевание носит вторичный характер. Гнойный процесс переходит на средостение. Проводятся сложные инструментальные обследования.

Делают обзорную рентгенографию грудной клетки минимум в двух проекциях. Пробдение пищевода проявляется так: затемнения в заднем средостении в боковой проекции, наличие воздуха в средостении, «сочувственный» пиопневмоторакс.

Полость с горизонтальным уровнем жидкости выявляют при абсцессе средостения. Эмфизема средостения бывает особенно обширной при разрывах пищевода в ходе фиброэзофагоскопии с инсуффляцией воздуха в просвет пищевода.

В части случаев актуально контрастное исследование пищевода с взвесью бария сульфата. УЗИ в диагностике медиастинита используется крайне редко. Проводится ЭФГС. Если метод не фиксирует прободения, проводят контрастную рентгенографию пищевода и медиастинографию. МРТ также ценно для установки диагноза медиастинита.

Читайте также:  Как проходит операция по удалению парапроктита: описание манипуляции

В части случаев актуальна торакоскопия, кавография, бронхоскопия. Диагностика медиастинита при разрыве пищевода зачастую базируется на анализе симптоматике. КТ обнаруживает в таких случаях пузырьки воздуха в средостении.

Осложнения

Очень часто медиастинит вызывает осложнения со стороны средостения. Наиболее типичные – это:

  • абсцесс средостения (ограниченный гнойник);
  • флегмона средостения (обширное нагноение без четких границ);
  • гнойный перикардит (гнойное поражение сердечной сорочки);
  • гнойный плеврит (гнойное поражение плевры);
  • септический шок;
  • респираторный дистресс-синдром (воспаление легочной ткани с развитием ее отека);
  • острая дыхательная недостаточность.

В случае хронического медиастинита в средостении прогрессирует разрастание фиброзной ткани, которая начинает давить на локальные структуры. Из-за этого постепенно могут развиться такие состояния, как:

  • стеноз трахеи (сужение с последующим затруднением дыхания);
  • синдром верхней полой вены (сужение вены с нарушением кровотока по ней)

и так далее.

Лечение

Гнойную форму рассматриваемой патологии лечат при помощи антибиотиков. В основном склоняются к деэскалационной внутривенной терапии карбапенемами длительностью 7-10 суток. В то же время при ушитом разрыве пищевода, при одонтогенной, тонзилогенной инфекции определение чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам позволяет в ряде случаев эффективно использовать и более дешевые препараты (цефалоспорины IV поколения, фторхинолоны) в сочетании с метронидазолом. Эта схема дает нужный терапевтический эффект, если возбудителем является и кокковая флора, что типично для послеоперационной передней формы медиастинита.

Детоксикационная терапия проводится по принципам, как при острых гнойных болезнях. Медиастинит при разрыве пищевода лечат антибиотиками, вводимыми парентеральным путем. Можно применять клиндамицин, который вводится внутривенно каждые шесть часов по 450 мг, его сочетают с цефтриаксоном (2 г 1 раз в сутки минимум в течение 2 нед). Во многих случаях для лечения необходима экстренная ревизия средостения с первичным ушиванием разрыва пищевода и дренированием плевральной полости и средостения.

Хирургическее лечение

Хирургический метод является ведущим в терапии гнойного медиастинита, поскольку так проводят полноценное дренирование гнойного очага. Доступы в средостение делят на внеплевральные и чресплевральные. К первому прибегают при тяжелых сопутствующих болезнях, пожилом возрасте пациентам и т.д. Внеплевральные доступы к заднему средостению сочетаются с послеоперационным промыванием гнойного очага растворами антисептиков с аспирацией содержимого в режиме разрежения в системе порядка 10-40 см. вод. ст.

Если инфицированное содержимое поступает в заднее средостение через дефект глотки, шейного, верхнегрудного отделов пищевода, то устанавливают дополнительную дренажную трубку с концом на уровне перфорационного отверстия. Второй вариант — ушивание дефекта. Если желудочное содержимое поступает в средостение через дефект нижнегрудного отдела пищевода, то дефект также ушивают.

Послеоперационное лечение

Если лечение максимально интенсивное, то лечение успешное во многих случаях. Если это так, постепенно отменяют отдельные компоненты комплексного лечения, которые становятся неактуальными, когда приходят в норму лабораторные, клинические проявления, а также инструментальные.

Комплексное интенсивное лечение медиастинита:

  • прием антибактериальных препаратов
  • местное воздействие на очаг гнойной инфекции
  • детоксикационное лечение
  • иммунокорригирующая терапия
  • восполнение энергетических затрат организма

Местное лечение включает проведение постоянного промывания гнойного очага в средостении раствором антисептика с одновременным использованием аспирации с разрежением порядка 10-40 см. вод. ст. После спадения полости и превращения ее в канал вокруг дренажей дренажи постепенно начинают подтягивать и в итоге извлекают, заменяя их на несколько дней резиновыми выпускниками.

Читайте также:  Кистозное расширение общего желчного протока. Тактика при кистозном расширении холедоха.

Если медиастинит является следствием туберкулеза, назначается соответствующая противотуберкулезная терапия. При отсутствии эффекта терапии возможна установка сосудистых стентов с целью ограничить сдавливание некоторых центральных сосудов.

Послеоперационный медиастинит

Послеоперационный медиастинит развивается, как правило, после операций на грудной клетке, выполненных линией продольной стернотомии.

Эта форма медиастинита развивается преимущественно после операции на сердце или иных органах грудной клетки (в частности, при несостоятельности швов пищевода, трахеи, основных бронхов), выполненной посредством продольной стернотомии (чтобы вскрыть грудную клетку, разрезают грудину вдоль). Возникает она в % случаев таких операций, причем вяще трети заболевших, увы, погибает.

В половине случаев возбудителем заболевания становятся золотистый и эпидермальный стафилококк, прочие 50 % приходятся на энтеробактер, псевдомонаду, кишечную палочку и некоторые другие микроорганизмы. Вероятность инфицирования повышают следующие факторы:

Симптомы и принципы диагностики

Клинические проявления послеоперационного медиастинита являются обычно спустя 5-10 суток, иногда – через несколько недель после операции. В районы послеоперационной раны усиливаются болевые ощущения, края ее отекают и алеют, при кашле и во время прощупывания они смещаются. У больного повышается температура тела, возникает сформулированная одышка.

Если причина болезни – перфорация пищевода, трахеи или бронхов, приметой ее становится медиастинальная, а потом и подкожная эмфизема.

В общем анализе крови имеет пункт повышение уровня лейкоцитов – признак воспалительного процесса.

Подтверждают диагноз рентгенография и/или компьютерная томография грудной клетки. Они позволяют заметить скопление в средостении жидкости и отек его тканей. В 75 % случаев этих методов изыскания бывает достаточно. В остальных же больному показано проведение сцинтиграфии с мечеными лейкоцитами – они концентрируются в районы пораженных тканей, чем подтверждают диагноз.

О перфорации органов, содержащих атмосфера, свидетельствует распространение контрастного вещества за пределы этого органа в полость средостения (пациенту предлагают зачислить контрастное вещество, затем проводят рентгенологическое исследование). Бронхоскопия при этом позволит заметить собственно дефект в стенке органа.

Принципы лечения

Как можно ранее должно быть проведено хирургическое вмешательство. Пораженные части грудины и прилежащих материалов удаляют, а рану закрывают лоскутами из мышц или сальника. Ее промывают антисептическими и антибактериальными растворами, дренируют. При отворённом дренировании в область раны помещают тампоны с левомеколем или диоксидиновой мазью. Разумеется, если медиастинит возник в связи с несостоятельностью швов трахеи, пищевода или бронхов, мишень лечения – восстановление целостности поврежденного органа.

Консервативное лечение также показано нездоровым этой формой медиастинита. Как правило, оно включает в себя:

  • антибиотики;
  • иммунокорригирующие препараты;
  • инфузионную терапию (внутривенное вливание растворов с мишенью дезинтоксикации и не только);
  • гипербарическую оксигенацию;
  • парентеральное (внутривенное) и зондовое стол.