Лечение грыж передней брюшной стенки

Грыжа – заболевание, характеризующееся выходом органов и тканей из полости, в которой они располагаются, через патологические отверстия с сохранением целостности кожи. Предрасполагающими факторами являются наследственность, ожирение, недостаточное питание, беременность, истончение соединительной ткани в старости и другие причины. Единственным эффективным методом лечения грыж является хирургическая операция – герниопластика.

Строение грыжи

В составе любой грыжи можно выделить 4 основных компонента:

  1. Грыжевой мешок – наружный слой брюшины, окружающий орган и выходящий вместе с ним за границы полости. Мешок состоит из трех сегментов: шейки, тела и дна. В воротах грыжи располагается шейка, остальные части выступают из полости.
  2. Содержимое мешка грыжи – подвижные органы, выступающие в грыжу при натуживании.
  3. Ворота грыжи – отверстие (слабое место) в стенке, с которого начинается грыжа. Естественными отверстиями являются паховый канал и пупочное кольцо. К патологическим отверстиям относят образованный грыжей бедренный канал.
  4. Грыжевые оболочки – ткани, покрывающие грыжу снаружи. Строение оболочек зависит от расположения грыжи.

Особенности локализации и строения каждого элемента грыжи необходимо учитывать при проведении операции грыжесечения.

Компоненты грыжи

У любой грыжи независимо от ее локализации, размера и формы, имеются три компонента:

  • грыжевые ворота — то самое слабое место, дефект брюшной стенки, через которое выпячиваются органы;
  • грыжевой мешок — участок париетальной брюшины (оболочки, выстилающей изнутри полость живота), которая под действием повышенного внутрибрюшного давления растягивается, превращаясь в своего рода мешок, иногда довольно большой;
  • грыжевое содержимое — те органы, которые проникают из брюшной полости в полость грыжевого мешка.

Лишь наличие всех этих трех компонентов позволяет говорить об истинной грыже.

Осложнения грыжи живота

Главные осложнения грыжи: невправимость, ущемление и повреждение. При невправимости грыжа живота не исчезает, однако размеры ее изменяются при повышении внутрибрюшного давления. Симптом кашлевого толчка положительный. Невправимость предрасполагает к ущемлению и непроходимости.

Основными признаками ущемления грыжи являются резкая боль в области грыжевого выпячивания, напряжение грыжевого выпячивания, его стабильная, не изменяющаяся при кашле величина, растяжение кожи над выпячиванием и местное повышение температуры кожи. При ущемлении кишки возникает кишечная непроходимость.

Диагностика ущемленных наружных грыж живота в большинстве случаев не представляет трудностей. Однако подчас она бывает крайне сложной у тучных людей, при так называемом пристеночном (рихтеровском) ущемлении и необычной локализации грыжи (особенно, если больной не знает о существовании у него грыжи до ее ущемления). Источником трудностей и ошибок в диагностике ущемленных грыж является нарушение правил обследования больного с заболеваниями органов живота (обследование без широкого обнажения живота и прощупывания типичных мест выхода грыжи при боли в животе).

Серьезные трудности для диагностики представляют многокамерные пупочные и послеоперационные грыжи, при которых ущемление в одной из камер можно не обнаружить. Обычно это пупочные грыжи у женщин пожилого возраста, а также послеоперационные рубцовые вентральные грыжи огромных размеров. В таких случаях грыжу следует считать ущемленной, а не невправимой. Ущемление грыжи ведет к омертвению грыжевого содержимого и развитию перитонита. Ущемление кишок в грыже может быть пристеночным и ретроградным. Пристеночное ущемление опасно тем, что при нем проходимость кишки сохраняется, поскольку сдавливается не весь ее просвет. В связи с этим диагноз ущемления часто устанавливают поздно.

При ретроградном ущемлении может омертветь петля не в мешке, а в брюшной полости. Об этом всегда нужно помнить в тех случаях, когда в мешке находится 2 петли и более. Ущемление – чрезвычайно опасное осложнение, поэтому даже при подозрении на него следует экстренно направлять больных в хирургическое отделение. Лечение ущемленных грыж хирургическое. Летальность при операции по поводу ущемленных грыж в 25-30 раз выше, чем при неущемленных, и составляет 2-3 % и выше.

Читайте также:  Перибронхиальные изменения в легких что это

Для предупреждения ущемления грыж необходимо взять на диспансерный учет всех лиц, имеющих грыжи, и подвергнуть их лечению.

  • Грыжи белой линии живота
  • Бедренная грыжа
  • Пупочная грыжа
  • Паховая грыжа
  • Диафрагмальная грыжа
  • Послеоперационные грыжи

Как лечится грыжа?

Варианты лечения напрямую зависят от типа грыжи и общего состояния здоровья. В первую очередь, врач может порекомендовать мониторинг вашего состояния на предмет возможных изменений (в любую сторону). Это в том числе может включать внесение изменений в рацион, физическую активность и привычки. Для снижения симптомов иногда назначается сопровождающее медикаментозное лечение.

Если по прошествии времени состояние не улучшается или даже ухудшается, врач предложит хирургическое вмешательство. Существует 2 принципиальных вида операций. Лапароскопическая хирургия является менее инвазивной, поскольку хирург сделает лишь несколько крошечных надрезов в пораженной области. А вот открытое хирургическое вмешательство предполагает более масштабный надрез для проведения восстановительной операции.

В рамках операции врач может использовать особое медицинское изделие — хирургическую сетку, целью которой является поддержка ослабленных мышц и тканей. Сетка может быть как синтетической, таки и сделанной из натуральной ткани, и они бывают двух видов. Временная сетка постепенно расщепляется организмом, а постоянная обеспечивает долгосрочную мышечную поддержку.

Жизнь с грыжей

Подавляющее большинство случаев грыжи поддается лечению, однако для грыж в целом характерны рецидивы. В некоторых случаях шансы на подобный исход снижаются путем установки уже упомянутых сеток. Как бы то ни было, в каждом конкретном случае вам необходимо проконсультироваться с врачом о наиболее оптимальных вариантах лечения и предотвращения возможных рецидивов.

У людей с врожденной диафрагмальной грыжей могут возникать и другие проблемы со здоровьем, поэтому данное нарушение требует повышенного внимания.

Определение болезни. Причины заболевания

Бедренная грыжа — это припухлость в области бедра, расположенная непосредственно под паховой складкой, которая образуется вследствие выхода некоторых внутренних органов из полости живота на бедро. [1] Анатомически в этой зоне нет канала. Он образуется только при появлении грыжевого выпячивания. [2]

Слабое место — это зона, расположенная под паховой связкой, где из таза на бедро проходят основные сосудистые стволы, а также бедренный нерв (n. femoralis) и подвздошно-поясничная мышца (musculus iliopsoas). [3]

Определение болезни. Причины заболевания

Анатомическая щель между пупартовой (паховой) связкой и костями таза посредством подвздошно-гребешковой связки делится на две области: мышечную и сосудистую лакуны. Так как мышечная лакуна ограничена прочным фасциальным листком, образование выпячиваний в этой анатомической области является большой редкостью. [4]

Большинство грыж на бедре формируется в зоне сосудистой лакуны, когда из живота, параллельно основным сосудистым стволам нижней конечности, выходит прядь сальника, участок кишки (тонкой или толстой). У женщин в грыжу может попадать мочевой пузырь, яичник, маточная труба, у мужчин иногда вовлекаются яички. [5]

К возникновению грыжи предрасполагают факторы, которые приводят к ослаблению мышечно-связочного каркаса передней брюшной стенки:

  • проявление соединительнотканной дисплазии по причине врождённого снижения прочности связочного аппарата;
  • ослабление брюшной стенки в результате избыточной массы тела, а также вследствие стремительного похудения, многократных беременностей, перенесённых операций, травм брюшной стенки, в том числе и нарушающих её иннервацию;
  • атрофические изменения брюшной стенки при длительном снижении двигательной активности и некоторых неврологических заболеваниях;
  • ослабление связочного аппарата брюшной стенки по причине профессионального занятия спортом и тяжёлой физической работы.
Определение болезни. Причины заболевания

Непосредственно возникновение выпячивания обычно связано с повышением внутрибрюшного давления на фоне хронических запоров или нарушения мочеиспускания, упорного кашля, систематических или однократных физических усилий, связанных с поднятием тяжестей [6].

Читайте также:  Анальный стеноз или сужение анального канала

Бедренная грыжа по статистике чаще встречается у женщин. Соотношение мужчин и женщин среди лиц с данной патологией — 1:4. Это связано с особенностями строения женского таза, который шире, чем у мужчин, поэтому расположенные под паховой связкой лакуны у них также шире. В то же время женщины имеют значительно более слабые связки в области таза, которые необходимы для успешного родоразрешения. [7]

Грыжа белой линии живота – причины

К факторам, повышающим внутрибрюшное давление относят следующие:

  • Тяжелый физический труд;
  • Тяжелые роды;
  • Повторные роды;
  • Хронический запор;
  • Сильный продолжительный кашель;
  • Беременность;
  • Асцит;
  • Затруднение мочеиспускания при стриктурах уретры или аденоме простаты;
  • Длительный плач и крик у младенцев.

К факторам, ослабляющим брюшную стенку, относят следующие:

  • Тяжелые и длительные болезни, истощающие человека;
  • Похудение;
  • Операции на органах брюшной полости;
  • Ожирение;
  • Травмы живота.

давление

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику при ущемлении грыжи приходится проводить с рядом патологических состояний, связанных как с самим грыжевым выпячиванием, так и не имеющих непосредственного отношения к нему. Конечно, в типичных случаях диагноз ущемления не сложен, но иногда в силу ряда обстоятельств (первично ущемлённая грыжа, сопутствующая патология органов брюшной полости) её распознавание представляет большие трудности.

Прежде всего, необходимо дифференцировать ущемлённую грыжу от невправимой грыжи. Она не напряжена, малоболезненна, хорошо передаёт кашлевой толчок. Кроме того, полностью невправимые грыжи встречаются редко, обычно часть грыжевого содержимого все же удаётся вправить. Особые трудности при дифференциальной диагностике могут возникнуть при многокамерной грыже, когда ущемление происходит в одной из камер. Тем не менее и в этом случае наблюдают обязательные признаки ущемления: боль, напряжение и отсутствие передачи кашлевого толчка.

В практической хирургии иногда возникает необходимость дифференцировать ущемление грыжи от копростаза. Подобное состояние встречается, главным образом, при невправимых грыжах у пациентов старческого возраста, у которых есть физиологическое замедление перистальтики и склонность к запорам.

Это приводит к застою содержимого в петле кишки, находящейся в грыжевом мешке, но, в отличие от калового ущемления, при копростазе никогда не бывает сдавления брыжейки кишки. Проявления копростаза нарастают постепенно, им не предшествует физическое напряжение, медленно развивается болевой синдром.

Боли никогда не бывают интенсивными, на первое место выступает задержка стула и газов, напряжение грыжевого выпячивания не выражено, симптом кашлевого толчка положителен. Копростаз не требует оперативного лечения, для его ликвидации применяют обычную сифонную клизму. Однако неустранённый копростаз может привести к каловому ущемлению грыжи.

В клинической практике встречается патологическое состояние, которое принято обозначать термином «ложное ущемление». Это состояние возникает у больных, имеющих наружные брюшные грыжи, и проявляется симптомами, напоминающими картину ущемления, но вызванными каким-либо другим острым заболеванием органов брюшной полости.

Указанная ситуация бывает причиной ошибочного диагноза ущемления грыжи, в то время как истинный характер заболевания остается скрытым. Наиболее часто диагностические ошибки возникают при кишечной непроходимости, панкреонекрозе, перитоните различной природы, печёночной и почечной колике.

Неверный диагноз приводит к неправильной хирургической тактике, в частности, к грыжесечению вместо необходимой широкой лапаротомии или ненужному оперативному вмешательству на грыже при мочекаменной или жёлчной колике. Гарантией от подобной ошибки служит только внимательный осмотр больного. Следует обращать особое внимание на боли вне грыжи и тщательно проверять симптом кашлевого толчка.

Врач может столкнуться и с такой ситуацией, когда ущемление грыжи как истинной причины острой кишечной непроходимости остаётся нераспознанным, а заболевание расценивают как следствие странгуляции кишки в брюшной полости. Основная причина такой ошибки — невнимательный осмотр больного. Следует помнить, что ущемлённая грыжа не всегда выглядит как хорошо заметное выпячивание на передней брюшной стенке.

В частности, при начальной паховой грыже бывает ущемление во внутреннем кольце пахового канала. В таком случае внешний осмотр, особенно у тучных больных, не даёт никаких результатов, лишь при тщательной пальпации в толще брюшной стенки несколько выше паховой связки можно обнаружить плотное болезненное образование небольшого размера.

Читайте также:  Колоректальный рак — профилактика, стадии, симптомы

«При непроходимости следует, прежде всего, исследовать грыжевые ворота и искать ущемлённую грыжу». Именно поэтому при возникновении у больного жалоб на внезапно возникшие боли в животе (тем более если они сопровождаются симптомами кишечной непроходимости) всегда необходимо исключить ущемление грыжи. Вот почему при осмотре любого больного с подозрением на острый живот следует обследовать анатомические зоны возможного выхождения грыж.

Если в отношении диагноза имеются какие-либо сомнения, то их необходимо разрешать в пользу ущемлённой грыжи. Хирурги, располагающие большим опытом в лечении грыж, формулируют эту установку следующим образом: «В сомнительных случаях гораздо правильнее склониться к диагнозу ущемления и срочно оперировать больного. Менее опасно для больного признать ущемление там, где его нет, чем принять ущемление за какое-либо другое заболевание».

Иллюстрации

Вид передней брюшной стенки мужчины с паховой грыжей:

Иллюстрации
  • Послеоперационный рубец после устранения правосторонней паховой грыжи 6 лет назад. Пластика по Лихтенштейну.
  • Левосторонняя паховая грыжа.

Вид передней брюшной стенки мужчины с пупочной грыжей

Иллюстрации

Пациент И. 75 лет. Передняя брюшная стенка мужчины с гигантской послеоперационной грыжей. За 8 лет грыжевой дефект распространился на четыре анатомические области.

  • Гигантская послеоперационная грыжа передней брюшной стенки.
  • Колостома.
Иллюстрации

Пациент И. 75 лет. 1 месяц после выполнения симультанной операции: устранения гигантской послеоперационной грыжи с пластикой сетчатым протезом и восстановления непрерывности кишечника.

Иллюстрации

Один из этапов хирургического лечения гигантской грыжи передней брюшной стенки. Фиксация сетчатого трансплантата на место грыжевого дефекта. Цифрами указаны слои передней брюшной стенки и сетчатый протез.

  1. Кожа
  2. Волокна прямой мышцы живота
  3. Апоневроз прямой мышцы живота
  4. Подкожная жировая клетчатка
  5. Сетчатый протез
Иллюстрации

Профилактика грыжи живота

Диета

Люди с ослабленной передней брюшной стенкой и перенесшие операцию по поводу грыжи белой линии живота должны потреблять достаточное количество жидкости и пищи, богатой волокнами, избегать продуктов, которые способствуют запорам.

Рекомендуемые продукты Продукты, которые НЕ рекомендуются
  • различные крупы;
  • коричневый рис;
  • некоторые разновидности орехов;
  • огурцы;
  • морковь;
  • спаржа;
  • фрукты;
  • сыр фета;
  • рыба;
  • белки яиц;
  • фасоль;
  • горох;
  • грудка курицы, индейки;
  • брокколи;
  • постный фарш из говядины.
  • жареное;
  • пряное;
  • жирное;
  • сливочного масла;
  • чипсы, фаст-фуд, сухарики;
  • лимоны;
  • помидоры;
  • шоколад;
  • продукты, прошедшие высокую степень обработки.

Другие рекомендации

Прогноз при неосложненной грыже живота условно-благоприятный: при своевременном хирургическом лечении трудоспособность восстанавливается полностью. Рецидивы после грыжесечения наблюдаются лишь в 3-5% случаев.

При ущемлении прогноз зависит от состояния органов в грыжевом мешке, своевременности проведения операции. Если пациент с ущемленной грыжей живота длительно не обращается за медицинской помощью, наступают необратимые изменения во внутренних органах, и жизнь больного не всегда удается спасти.

Вправимая и невправимая пупочная грыжа — в чём отличие

Невправимые же грыжи характеризуются либо ущемлением выпавших в пупочное кольцо петель кишечника или участков сальника, либо формированием спаечного процесса.

Это опасное состояние, нарушающее работу и функционирование внутренних органов и требующее немедленного хирургического вмешательства.

Невправимые выпячивания – редкое явление у детей первого года жизни. Как правило, заболевание у них не протекает с данного рода осложнением, но и полностью его исключать нельзя.

Каждый родитель должен быть осведомлён, каковы признаки ущемления грыжи, а также понимать, что при появлениях этих признаков ребёнку показана немедленная госпитализация.

Пупочная грыжа реабилитация после операции у взрослых. Делают ли операцию на пупочной грыже беременным? Что можно есть после грыжи Как выглядит пупочная грыжа у детей{q} Какие упражнения можно делать после операции пупочной грыжи