Катетеризация центральных вен – технические моменты

Впервые Катетеризация сердца у человека была выполнена в 1929 г. В. Форссманном. Широкому внедрению Катетеризации сердца в клиническую практику способствовали работы А. Курнана, а в нашей стране — E. Н. Мешалкина, H. Н. Малиновского, В. С. Савельева и др.

Введение

Коронарная ангиопластика и стентирование являются малоинвазивными эндоваскулярными методами лечения сердца через сосуды. Обычно эти варианты вмешательств проводятся через сосуды бедра (бедренная артерия). Но относительно недавно стал популярен новый доступ к сосудам сердца через артерию на руке (лучевую артерию). Катетеризация сердца является методом диагностики и лечения ишемической болезни сердца . Этот способ включает в себя проникновение длинной тонкой трубки (называемой катетером) через сосуды ноги или руки в сердце. В зависимости от того, что будет выполняться во время катетеризации сердца, врач может провести ангиопластику, при которой используется баллон на конце катетера, чтобы открыть суженные артерии сердца. Кроме того, можно провести стентирование, при котором в сосуд сердца помещается стент, представляющий собой небольшое, подобное сетке устройство изготовленное из металла, что действует в качестве опоры внутри сосуда.

Во время этих процедур, врачи могут получить доступ к артериям сердца путем размещения катетера в бедренной артерии — одной из основных артерий в области паха. Несмотря на то, что это традиционный метод, доступ к бедренной артерии может вызвать много проблем, таких как кровотечение в месте прокола и повреждения нерва. Кроме того, после процедуры пациенты должны лежать неподвижно в течение 5 часов, чтобы убедиться, что прокол не начинает снова кровоточить.

Введение

Но это не единственный путь к сердцу при процедуре катетеризации. Врачи могут также использовать лучевую артерию, которая находится на руке. Поскольку лучевая артерия на запястье меньше бедренной артерии в паховой области, становится намного проще применять прямое давление на место прокола, чтобы остановить кровотечение. Для большинства пациентов, такой доступ не вызывает столько дискомфорта, как доступ через бедренную артерию. Доступ через лучевую артерию позволяет многим пациентам встать с постели и ходить сразу же после эндоваскулярных процедур.

Пункция артерии. Чрескожная артериальная катетеризация

Если необходим частый забор артериальной крови, пупочный катетер не может быть установлен или был удален в связи с осложнениями.

Необходимость проведения ннутриартериального мон итериро­вания артериального давления.

Оборудование

Игла 22-24 G, артериальный катетер. Для проведения катетерилацин артерии у младенцев весом < 1500 г требуется игла 24 G.

11 одетаика иод руку, пластырь, стерильные салфетки/пеленки, по- видон -йод, спиртовые салфетки, перчатки, антисептическая мазь, иглодержатель, ножницы, шовный материал (шелк) 4-0 или 5-0, 0,5 или 0,25 физраствор (последний предпочтительнее для при­менения у недоношенных детей с целью снижения риска разви­тия гипернатриемии), 1-мл или 3-мл шприце гепаринизированным физиологическим раствором (1 ед. гепарина/мл физраство­ра), инфуэомат и соединительные трубки, датчики давления для непрерывного мониторирования артериального давления.

Процедура

В данной главе описаны два метода катетеризации лучевой арте­рии, но они также могут быть адаптированы и для катетеризации других артерий, например, часто задней большеберцовой артерии. Ал ьтернптивой (не рекомендуется) является катетеризация локте­вой и дорсальной артерии стоны.

Катетеризация височной и бед* ронпой артерии не рекомендуется. Выполнение катетеризации подмышечной артерии технически затруднительно и также не ре­комендуется. У недоношенных детей при поиске артерии полезна латеральная и задняя трансиллюминация артерий запястья.

Пункция артерии. Чрескожная артериальная катетеризация

Артериальная катетеризация требует осторожности и огромного терпения выполняющего эту процедуру.

 Метод 1

  •  Убедитесь с помощью проведения теста Аллена в наличии у пациента адекватного коллатерального кровообращения в руке.
  • Положите запястье ребенка на специально приготовленный валик. Некоторые специалисты предпочитают использовать пакет с раствором для в/в вливаний. Переразогните запястье, поместив валик из марли под него. Очень аккуратно фикси­руйте руку младенца в необходимом положении (рис. 22-1). Наденьте стерильные перчатки, отгородите зону пункции сте­рильными салфетками. Очистите поле сначала тампоном с повидон-йодом, а затем спиртовыми салфетками.
  •  Помните, что использование современных местных анестети­ков существенно уменьшает боль. Перорально введите глюко­зу (0,1-1,5 мл 24%-го раствора, суммарная доза рассчиты­вается в зависимости от гестационного возраста ребенка) и/или обработайте раствором глюкозы соску (см. гл. 69).
  •  Пунктируйте переднюю и заднюю стенку артерии под утлом 30—45°. Удалите проводник. Поступления крови либо не на­блюдается, либо наблюдается в небольшом количестве.
  •  Медленно подтяните катетер до появления поступления по нему артериальной к катетеру шприц и промойте катетер. Ни­когда не используйте для промывания артериального кате­тера гипертонические растворы.
  • С целью минимизации риска миграции артериального кате­тера его следует фиксировать к коже в 2-3 местах с по­мощью шовного материала (шелк № 4-0 или 5-0). Если же катетер подшить по каким-либо причинам не удается, его следует аккуратно прикрепить пластырем.
  •  Введите в катетер гепарин («гепариновая пробка»).
  •  Обработайте кожу в области установленного катетера пови- дон-йодом и сделайте асептическую марлевую наклейку.
Читайте также:  Дермоидная киста: причины развития и 11 самых частных локализаций

Метод 2 (альтернативный метод, предпочтительнее при прове­дении артериальной пункции у недоношенных младенцев)

  •  Выполните действия пунктов 1, 2 и 3, как было описано выше.
  •  Пункция передней стенки артерии, пока не появится кровь в катетере. Установить катетер в просвет артерии. Сосудис­тый спазм при этом — распространенное явление, поэтому процедура должна проводиться медленно.
  •  Вводите катетер, одновременно удаляя иглу. При проверке кровь должна свободно аспирироваться из катетера. Про­верьте правильность расположения катетера.
  •  Промойте катетер шприцем.
  •  Соблюдайте меры безопасности, описанные в методе 1.

Осложнения

  •  Артериоспазм. По мере возможности при необходимости вы­полнения неоднократных лабораторных исследований следует установить артериальный катетер. Риск развития артериоспаз- ма может быть сведен к минимуму при использовании катетера наименьшего диаметра. Если все же развивается длительный артериоспазм, катетер должен быть немедленно удален до тех пор, пока спазм не прекратится.
  • Эмболия и тромбоз. Во избежание развития данных осложне­ний следует полностью исключить попадание воздуха в катетер и осуществлять промывание катетера гепаринизированным физраствором.
  •  Ишемия кожи / некроз и гангрена. Данные осложнения разви­ваются при прекращении/снижении адекватного коллатераль­ного кровообращения. Перед выполнением процедуры пункции лучевой артерии всегда необходимо проводить тест Аллена.
  • Гематомы
  • Кровопотеря. Развивается при случайном выпадении катетера.
  • Инфекции. Сущеотвуют случаи развития местной инфекции или сепсиса.
  • Инфильтрации тканей.
  • Псевдоаненризма.
  • Язвы кожных покровов.
  • Повреждении нерва. Могут произойти повреждения средин­ного, локтевого, заднего большеберцового и малоберцового нервов.

Поделитесь ссылкой:

Катетеризация периферической артерии

Данная методика предполагает получение доступа к кровяному потоку на продолжительный период времени, что достигается путем установки катетера через периферические артерии или вены. Проведение данной процедуры крайне редко вызывает какие-либо осложнения. Делается катетеризация с использованием внутривенной периферической системы (катетера) в вены, с развитыми капиллярами, которые отлично визуализируются.

Для венозного доступа при помощи катетеризации периферических вен существует масса показаний. Главные из них следующие:

Катетеризация периферической артерии
  1. Поддержание или коррекция водно-электролитного баланса в организме пациента.
  2. Проведение терапевтических курсов хроническим больным с использованием внутривенной катетеризации.
  3. Применяется метод в случае, когда требуется переливание крови.
  4. Введение лекарственных средств, антибиотиков тем пациентам, которые по определенным причинам не могут принимать препараты орально или в случае, если требуется оперативное введение препарата для достижения максимального эффекта.
  5. Поддержание или коррекция водно-электролитного баланса в организме пациента.
  6. Проведение терапевтических курсов хроническим больным с использованием внутривенной катетеризации.
  7. Применяется метод в случае, когда требуется переливание крови.
  8. Введение лекарственных средств, антибиотиков тем пациентам, которые по определенным причинам не могут принимать препараты орально или в случае, если требуется оперативное введение препарата для достижения максимального эффекта.
  9. Использование периферических вен с введением катетера характерно при мониторинге давления крови в сосудах.
  10. В случае проведения регидратации организма пациента.
  11. Для обезболивания и анестезии.
  12. Сбор крови из вены с целью проведения клинических исследований.

Если специалист грамотно подбирает венозный доступ, то успех проведения внутривенной терапии гарантирован. При этом врач всегда учитывает пожелания пациента в плане выбора места катетеризации, а так же учитывает доступность при выборе точки пункции, и пригодность вены для проведения процедуры.

При проведении периферической венозной терапии противопоказания встречаются крайне редко. Однако есть определенные условия, которые ограничивают доступ к проведению данной процедуры, а именно:

Катетеризация периферической артерии
  • наличие у пациента диализного шунта или артериовенозной фистулы, которые находятся поблизости от точки пункции;
  • наличие воспалительных процессов или нарушения перфузии в месте проведения катетеризации;
  • в случае если вена плохо визуализируется и не нащупывается даже после наложения жгута;
  • нельзя проводить процедуру, если требуется инфузия, превышающая более 200 мл/минуту;
  • исключается использование периферической катетеризации в случае, если планируется переливание больших объемов крови за раз.

Несмотря на некоторые противопоказания, данная процедура имеет ряд неоспоримых достоинств, в числе которых быстрый и безопасный доступ к вене, что позволяет эффективно вводить лекарственные препараты в найденную точку пункции.

Что касается осложнений, то они крайне редко встречаются на практике, если все условия пункции и катетеризации соблюдаются врачом. Но все же могут появляться следующие осложнения:

Катетеризация периферической артерии
  1. Чаще всего возникает тромбоэмболия. Она развивается тогда, когда сгусток крови отрывается от стенок сосудов, и начинает свое продвижение по направлению к сердечным артериям или в область легочного кровообращения.
  2. Крайне редко может возникнуть отрыв и перемещение катетера.
  3. Если врач не соблюдает условия стерильности, могут возникнуть воспалительные и инфекционные осложнения.
  4. При неправильном вводе катетера может возникнуть кровотечение (при этом повреждаются стенки артерий), и как следствие – появиться гематома в области пункции.
  5. Флебит.
  6. Из-за попадания воздуха в заглушки катетера может развиться воздушная эмболия.

Как видно, осложнения являются лишь следствием неправильных действий врача, а не результатом особенностей работы организма пациента.

Пункция бедренной артерии Показания: введение лекарственных растворов при облитерирующих заболеваниях артерий и гнойно-воспалительных процессах мягких тканей и костей

производят в асептическихусловиях под местной анестезией вбедренном треугольнике. На границесредней и медальной трети паховой связкиопределяют пульсацию бедренной фиксируют между двумя пальцами(вторым и третьим) левой кисти.

Правойрукой берут иглу и под углом 45° прокалываюткожу, подкожную клетчатку, а затемпереднюю стенку артерии (рис. 4). Послеощущения «провала» в шприц через иглуначинает поступать пульсирующая струяалой крови. Канюлю иглы опускают к кожедо угла 20° и иглу проводят в сосуд ещена 2–3мм.

Надавливанием на поршень шприцамедленно вводят лекарственный препарат.

Катетеризациямагистральных (подфасциальных) сосудов(артерий и вен) проводится по методикеСельдингера (рис. 5) и включает следующиеэтапы:

  1. Обработка операционного поля раствором антисептика.

  2. Обозначение условно на коже места пункции.

  3. Выполнение анестезии кожи и глубжележащих тканей.

  4. Рассечение кожи в точке пункции при необходимости проведения катетера большого диаметра.

  5. Пункция сосуда.

  6. Введение через пункционную иглу проводника.

Рис. сосуда:

А — пункция,введение проводника через иглу; Б —извлечение иглы из сосуда; В — введениекатетера по проводнику; Г — извлечениепроводника

  1. Расширение (если необходимо) раневого канала с помощью канюли-дилататора, вводимой по проводнику.

  2. Введение по проводнику вращательным движением катетера.

  3. Удаление проводника.

Катетеризация бедренной артерии Показания: 1) рентгеноконтрастные исследования артериальной системы (артериография, аортография, коронарография); 2) установка стента

Методика.В условияхрентген-операционной под местнымобезболиванием после пункции артериичерез иглу по проводнику проводятрентгенконтрастный катетер-зонд в тототдел сосудистого русла, которыйнеобходимо контрастировать. Выполняютангиографию.

Послеизвлечения катетера место прокола кожиприжимают марлевым шариком или салфеткой,смоченной раствором антисептика, послечего накладывают давящую повязку.

Осложнения:1) артериоспазм; 2) образование гематомыв паравазальной клетчатке; 3) тромбозсосуда в месте пункции; 4) травматическаяаневризма.

Катетеризация подключичной вены

png’>оказания:1)проведениедлительной инфузионной терапии; 2)измерение показателей центральнойгемодинамики (ЦВД, давление в правыхотделах сердца и легочной артерии); 3)парентеральное питание; 4) проведениерентгеноконтрастных исследований(каваграфия, ангиопульмонография); 5)имплантация кава-фильтра; 6) имплантацияэлектрода для искусственного водителяритма.

на спине. После обработкиоперационного поля производят анестезиюкожи в подключичной области между IIребром и средней третью нижнего краяключицы.

Затем пункционную иглу длиной10–12 см с внутренним просветом 2–3 ммпод углом 30–40° к поверхности груднойклетки медленно вводят в пространствомежду ключицей и Iребром в точке Вильсона (нижесередины ключицы) или в точке Абаниака(на границе внутренней и средней третиключицы).

Кончикиглы продвигают по нижнему краю ключицыв направлении грудино-ключичногосочленения (рис. 6). В момент попаданияиглы в подключичную вену отмечается«проваливание» и при оттягивании поршняшприц заполняется кровью.

Отсоединившприц от иглы, через ее просвет в венувводят проводник, иглу извлекают и попроводнику вводят катетер на глубину10–15 см. Убедившись, что катетер расположенв вене (по обратному току крови притракции поршня шприца), его фиксируютк коже. Снаружи катетер закрываютспециальной заглушкой, предварительнозаполнив его гепаринизированнымраствором.

Осложнения:1) прокол задней стенки вены и выходкатетера в плевральную полость; 2)повреждение иглой легкого с образованиемпневмоторакса; 3) отрыв катетера имиграция его по вене; 4) тромбоз подключичнойвены; 5) смещение катетера в яремнуювену.

Основные операции на артериях: пункция, катетеризация, артериотомия, сосудистые швы и требования, предъявляемые к ним

Шов сосудов. Может применяться при обработке ран, если повреждены сосуды, а также при их патологии (сужения, расширения и др.). Основными требованиями к сосудистому шву являются:

  • 1) обеспечение герметичности шва;
  • 2)точное сопоставление внутренней оболочки центрального и периферического концов сосудов по линии шва;
  •  3) предупреждение сужения сосуда в зоне шва;
  •  4) предупреждение попадания нитей шва в просвет сосуда.
  •  По технике выполнения различают шов сосудов по типу конец в конец и конец в бок,
  • ручной и механический (сосудосшивающим аппаратом, на кольцах и втулках).

Резекция артерии – выделение и удаление ее пораженных участков. Если резецирован небольшой участок сосуда (например, при врожденном сужении), может быть применен циркулярный шов сосуда. При резекции значительных по длине участков сосуда выполняют его пластику или протезирование.

  1. Показанием к пункции артерии как самостоятельной манинуляции является потребность в эпизодических биохимических исследованиях артериальной крови. Техника пункции артерии достаточно проста, напоминает венепункцию, отличаясь более острым (45 — 50°) углом проведения иглы
  2. Катетеризацияартерии показана при необходимости мониторного наблюдения за АД, частого исследования биохимических показателей, регистрации газов крови и КЩС.
  3. Катетеризацию артерии можно выполнить четырьмя способами:
  4. 1) чрескожной пункцией специальной пластиковой канюлей с металлическим удаляемым стилетом;
  • 2) пункцией под контролем зрения после обнажения артерии;
  • 3) введением катетера через артериотомическое отверстие после обнажения артерии;
  •  4) по методу Сельдингера.
  •  При выполнении этой манипуляции первым и четвертым способами в качестве начального этапа прибегают к чрескожной пункции. В первом случае после получения крови переводят иглу-канюлю в более горизонтальное положение, извлекают стилет и продвигают канюлю в артерию в проксимальном направлении,
  • При катетеризации артерии по Сельдингеру, после того как игла проникла в артерию, о чем свидетельствует пульсирующий ток крови, через нее в просвет артерии проводят металлический проводник, прижимают его ватным шариком, удаляют иглу и по проводнику вводят в артерию катетер.
  • Для катетеризации артерии вторым и третьим способами с успехом можно использовать и поверхностную височную артерии выключение которой после завершения катетеризации не грозит практически никакими последствиями.
  • Наиболее частым осложнением пункции и катетеризации артерии является образование гематомы, самым грозным и тяжелым — тромбообразование и обтурация артерии .

Общие принципы операций на шее. Особенности первичной хирургической обработки ран шеи.

Хирургические операции на органах шеи относятся к наиболее технически трудным и ответственным вмешательствам, что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями данной области.

Тесное расположение жизненно важных органов, легко смещаемых при движениях головы;Расположение на шее куполов плевры и верхушек легких (при ранениях – пневмоторакс и гемоторакс).

  1. Фасции шеи (5) разделяют передний и задний отделы (изоляция гнойных процессов), фиксируют вены (при ранении возможна воздушная эмболия);
  2. Особенности хирургических разрезов и доступов
  3. · Совпадение разреза с направлением кожных складок.
  4. ·  Прошивание и перевязка перерезанной вены (возможна воздушная эмболия).
  5. Различают следующие разрезы при хирургических доступах на шее:
  6. · Вертикальные разрезы (верхние и нижние) – с целью выполнения трахеостомии.
  7. · Косые разрезы (для обнажения сосудисто-нервного пучка и шейной части пищевода).
  8. · Поперечные разрезы (для доступа к щитовидной железе, глотке):
  9. · а) воротникообразный разрез по Кохеру, Березину;
  10. ·  б) разрез Петровского (доступ к подключичным сосудам).
  11. · Комбинированные разрезы (линейные, Т-образные,Z-образные, звездчатые и др.)
  12. Особенности первичной хирургической обработки (ПХО) ран шеи

1Извилистый раневой канал с повреждением СНП. 2 Не спадаются магистральные вены (возможна эмболия). 3 Раны часто инфицированы. 4 ПХО: широко раскрывается раневой канал в направлении мышц и СНП; бережное  иссечение тканей, дренирование клетчаточных пространств.

5 При инфицировании гематом возможны флегмоны клетчаточных пространств шеи (разрез послойно, по ходу СНП, с контрапертурой и адекватным дренированием)

Пункция правой внутренней яремной вены центральным доступом

Пациента уложите на спину, руки — вдоль туловища, голову поверните влево. Для увеличения наполнения центральных вен и снижения риска воздушной эмболии придайте положение Тренделенбурга (головной конец стола опускают на 15° вниз), если конструкция кровати не позволяет это сделать — горизонтальное.

Определите положение правой сонной артерии. Внутренняя яремная вена располагается поверхностнее, латеральнее и параллельно сонной артерии. Обработайте кожу антисептиком и ограничьте место пункции стерильными салфетками. Инфильтрируйте кожу и подкожную клетчатку над передним краем грудино-ключичнососцевидной мышцы на уровне щитовидного хряща 5 мл 1% раствором лидокаина. Поисковая пункциявыполняется внутримышечной иглой с целью локализовать расположение вены с минимальным риском получить значительное кровотечение при непреднамеренной пункции артерии.

Также «поисковой иглой» стоит воспользоваться, если есть коагулопатия, или игла для пункции из набора неудобна для вас, или необходимо ввести катетер большого диаметра. При наличии хороших мануальных навыков, вы, естественно, от использования «поисковой пункции» может отказаться. Левой рукой определите ход сонной артерии. Иглу введите чуть латеральнее (приблизительно 1 см) артерии под углом 45° к коже по направлению к правому соску у мужчины или правой верхней передней подвздошной ости у женщин. Продвигайте иглу медленно, поддерживая разрежение в шприце, до получения крови. Вена расположена поверхностно, поэтому не следует вводить иглу глубже 3-4 сантиметров.

Если вы не обнаружили вену, медленно извлеките иглу под кожу, поддерживая разряжение в шприце (т. к. игла могла случайно проколоть обе стенки вены). Если получить кровь не удалось, повторите попытку, взяв на этот раз направление немного медиальнее. Убедившись, что вы нашли вену, можно удалить поисковую иглу запомнив направление пункции, либо оставить ее на месте, удалив ее после попадания иглы из набора в вену. Пункция вены иглой из набора выполняется в направлении, определенном при поисковой пункции.

Восстановление после

На 8 — 10 часов пациенту рекомендуется строгий постельный режим. Рука или нога, которые были использованы для катетеризации, должны быть выпрямлены, а место введения зафиксировано давящей повязкой. Проводится ЭКГ для контроля за состоянием сердечной мышцы, по его результатам назначают сердечные препараты или продолжают прежний курс лечения.

При наличии болевого синдрома дополнительно могут быть введены анальгетики. Если есть склонность к аллергическим реакциям, то назначается инъекция Тавегила или Супрастина для их предотвращения.

После этого времени рекомендуется как можно больше пить (при отсутствии отеков), особенно полезны свежие соки из апельсинов, абрикосов и яблок.

Противопоказания

Противопоказаниями для катетеризации центральных вен служат:

  • Нарушение свертываемости крови;
  • Воспалительные в месте пункции;
  • Травма ключиц;
  • Двухсторонний пнемоторакс и некоторые другие.

Однако нужно понимать, что противопоказания являются относительными, т.к. если катетер необходимо поставить по жизненным показаниям, то это будет сделано при любых обстоятельства, т.к. для спасения жизни человека в экстренной ситуации нужен венозный доступ)

Для катетеризации центральных (магистральных) вен может быть выбран один из следующих методов:

1. Через периферические вены верхней конечности, чаще локтевого сгиба. Преимущество в данном случае является простота исполнения, катетер проводится до устья верхней полой вены. Недостаток, что катетер может стоять не более двух – трех дней.

2. Через подключичную вену справа или слева.

3. Через внутреннюю яремную вену так же справа или слева.

К осложнениям катетеризации центральных вен можно отнести возникновение флебитов, тромбофлебитов.

Для пункционной катетеризации центральных вен: яремной, подключичной (и, кстати, артерий) используется метод Сельдингера (с проводником), суть которого заключается в следующем:

1. Иглой пунктируется вена, через нее проводится проводник на глубину 10 – 12 см.,

2. Далее игла убирается, по проводнику проводится катетер,