Искусственный пневмоторакс и пневмоперитонеум

Апикальный (расположенный в верхней части) пневмоторакс представляет собой нарушение движения воздуха в легком и чрезмерное его количество в плевральной зоне. Патология вызывает уменьшение всего или части легкого, его смещение, сдавление кровеносных сосудов, опущение диафрагмы, нарушение дыхания. Возникает нарушение движения воздушного потока, повышение давления в легких.

Коллапсотерапия при туберкулезе: цели, методика, противопоказания

Коллапсотерапия – один из популярных и широко применяемых методов лечения туберкулеза легких в мире. Его эффективность давно доказана большим количеством положительных результатов у пациентов туберкулезных диспансеров.

Данный метод основан на уменьшении объема пораженного легкого при помощи преднамеренного введения воздуха специальным аппаратом в плевральную или брюшную полость с лечебной целью.

Существуют 2 вида коллапсотерапии:

  •  искусственный пневмоторакс;
  •  искусственный пневмоперитонеум.

И 3 вида технологий проведения коллапсотерапии:

  • односторонний;
  • двусторонний;
  • смешанный (применение и искусственного пневмоторакса, и искусственного пневмоперитонеума).
Коллапсотерапия при туберкулезе: цели, методика, противопоказания

Искусственный пневмоторакс

Искусственный пневмоторакс показан больным, у которых по какой-либо причине невозможно проведение полноценного курса химиотерапии.

Искусственным пневмотораксом называется введение воздуха в плевральную полость для создания коллапса (спадения) пораженного туберкулезом легкого.

До открытия специализированных химиопрепаратов против туберкулеза данный метод считался одним из самых эффективных в лечении больных.

Уменьшение объема пораженного легкого и его компрессия вызывает спадение каверн и других очагов поражения, ускоряются процессы регенерации ткани за счет создания относительного покоя легкого.

Происходит более скорое заживление и задерживается поступление токсических веществ из пораженных туберкулезом очагов в здоровые ткани, что способствует значительному снижению общей интоксикации организма.

Основные показания и противопоказания к применению

Коллапсотерапия имеет такие показания:

  • наличие сопутствующих заболеваний в хронической фазе или фазе обострения, которые не позволяют проводить химиотерапию в полном объёме в ближайшее время;
  • сложности в проведении химиотерапии из-за формирования лекарственной устойчивости;
  • отсутствие регресса заболевания после курса интенсивного лечения в течение 2-3 месяцев;
  • наличие сформированных каверн;
  • предоперационная подготовка пациента к удалению легкого или части легкого.

В раннем послеоперационном периоде назначается для профилактики обострения туберкулеза.

Однако существует ряд противопоказаний, запрещающих проведение искусственного пневмоторакса:

Коллапсотерапия при туберкулезе: цели, методика, противопоказания
  • возраст старше 60 лет;
  • дети младше 12 лет;
  • дыхательная недостаточность 2-3 степени;
  • заболевания сердца;
  • казеозная пневмония;
  • туберкулёзный плеврит;
  • туберкулёзная эмпиема плевры;
  • туберкулёз бронхов;
  • туберкулёма.

Методика проведения

Больной ложится на здоровый бок, лицом к врачу. При помощи иглы делается прокол грудной клетки в 4-5 межреберье в области подмышечной впадины. Возможно изменение места прокола, это выясняется дополнительными физикальными исследованиями и рентгенологически.

Иглу ведут по верхнему краю нижнего ребра, это позволяет не задеть межреберные кровеносные сосуды. Используется специализированный аппарат, сделанный по принципу сообщающихся сосудов, соединенных водным манометром.

Место нахождения иглы определяют, ориентируясь на показания манометра. При прохождении иглы в плевральную полость манометр покажет наличие отрицательного давления, меняющегося при вдохе и выдохе.

Показания давления около нуля свидетельствуют о том, что игла попала в ткань легкого. При увеличении положительного давления иглу необходимо удалять, так как она попала в кровеносный сосуд легкого.

Само введение воздуха не вызывает болевых ощущений. Оно происходит постепенно, в несколько этапов по 50-100 см3 и под постоянным контролем за показаниями манометра.

При первой процедуре вводят не более 250-350 см3 газа. При последующих процедурах количество вводимого газа можно увеличивать.

При проведении искусственного пневмоторакса могут возникнуть некоторые осложнения:

  • подкожная эмфизема;
  • плеврит;
  • травма легкого с образованием пневмоторакса;
  • формирование воздушной эмболии;
  • пневмоплеврит.

Искусственный пневмоперитонеум

Коллапсотерапия при туберкулезе: цели, методика, противопоказания

Среди прочих показаний к проведению искусственного пневмоперитонеума — легочное кровотечение и кровохарканье.

Это процедура введения газа в брюшную полость, при котором происходит значительное уменьшение размеров легких и их эластическое натяжения. Данная процедура применяется с целью улучшения микроциркуляции в легких, уменьшения диаметра каверн путем их сближения.

Показания

Основные показания к применению пневмоперитонеума:

  • инфильтративный туберкулёз лёгкого с локализацией поражения ниже уровня ключицы;
  • диссеминированный подострый туберкулёз;
  • каверны расположены у корней легких;
  • острое лёгочное кровотечение;
  • кровохарканье.

Признаки заболевания

  • Одышка. У здорового человека не должно наблюдаться одышки в состоянии покоя и даже при минимальных нагрузках: ходьбе, несложной физической работе. Но у больного будет возникать одышка только из-за того, что в легких происходят патологические процессы.
  • Расширение грудной клетки и промежутков между ребрами, что можно увидеть при первом осмотре у врача. Именно поэтому стоит сразу же идти к доктору, если наблюдаются странные изменения в организме и ухудшается процесс дыхания.
  • Слабое движение легких или вообще его отсутствие в тех местах, где произошло скопление воздуха. Это так же можно заметить визуально.
  • Понижение давления. Если человек никогда не страдал проблемами с давлением, не было перепадов – то это серьезный симптом, который заставляет задуматься и побеспокоиться о состоянии своего здоровья.
  • Тахикардия. Частое сердцебиение, которое случается из-за стрессов, физических нагрузок или других факторов, чаще всего, является одноразовым и больше не беспокоит пациента. Но продолжительная тахикардия может указывать на сердечные проблемы или же на сбои в работе других органов, что случается нередко.
  • Сильная потливость. При этом обычно пот холодный и покрывает тело внезапно.

Неотложная помощь и лечение открытого пневмоторакса

Первоочередной мерой, которая должна быть предпринята на месте происшествия, является перевод открытого пневмоторакса в закрытый. Это достигается закрытием раневого дефекта герметичной (окклюзионной) повязкой. Такая повязка должна удовлетворять ряду требований: ее размеры должны быть больше раны, она должна быть воздухонепроницаемой (для чего обычно используют клеенчатый материал, полиэтиленовую пленку, компрессную бумагу или толстую ватно-марлевую повязку) и надежно фиксироваться к поверхности кожи бинтом или липким пластырем. Одновременно с этим осуществляется обезболивание, медикаментозная поддержка сердечно-сосудистой и дыхательной систем, восполнение кровопотери, восстановление проходимости дыхательных путей, оксигенотерапия  или ИВЛ.

В стационаре пациенту с открытым пневмотораксом производится первичная хирургическая обработка и ушивание раны. С целью декомпрессии плевральной полости осуществляется ее дренирование дренажом по Бюлау. В случае повреждения легкого показано проведение торакотомии с ревизией плевральной полости, ушивание раны легкого или резекционное вмешательство.

В ситуации, когда открытый пневмоторакс обусловлен не травмой, а деструктивными процессами в легочной ткани, лечение выстраивается, исходя из основного заболевания. С целью расправления легкого налаживается постоянная аспирация воздуха и экссудата. Если дефект в бронхе не закрывается самостоятельно, прибегают к временной обтурации (пломбированию) бронха специальной поролоновой пробкой. На этом фоне создаются условия для расправления легкого, либо происходит облитерация плевральной полости с ликвидацией пневмоторакса. В остальных случаях решается вопрос об оперативной тактике.

Открытый пневмоторакс всегда протекает тяжело, может осложняться плевропульмональным шоком, пневмо­нией, эмпиемой плевры, гангреной легкого. Прогноз заболевания всегда крайне серьезный, а при несвоевременном оказании помощи или двустороннем характере пневмоторакса — неблаго­приятный.

Клиническая картина

Симптомы травматического пневмоторакса зависят от его вида. Закрытая патология при небольшом количестве поступившего воздуха проявляется не так выражено и иногда остается незамеченной.

Клиническая картина открытого пневмоторакса всегда характеризуется тяжелыми нарушениями. Если формируется клапанный механизм поступления воздуха, все симптомы быстро нарастают вплоть до полного коллапса и смерти.

Клиника закрытого пневмоторакса

При закрытом пневмотораксе больные жалуются на боли в груди с иррадиацией в руку или шею. Если воздух поступил в плевральную полость одномоментно и в небольшом количестве, никаких дополнительный клинических проявлений может не возникнуть. Спустя время газ рассосется самостоятельно, не вызывая никаких серьезных нарушений.

Клиническая картина

В случае, если воздуха много, легкое сдавливается, что приводит к развитию дыхательной недостаточности в той или иной степени. У пациентов наблюдаются одышка, чувство нехватки воздуха, страх удушья.

Кожа бледнеет, на кончиках пальцев, носа и губ появляется синюшность. Если воздух продолжает поступать в полость плевры, постепенно развивается подкожная эмфизема.

Клиника открытого пневмоторакса

При открытом сообщении плевральной полости с окружающей средой на каждом вдохе воздух поступает внутрь организма и затем на выдохе со свистом выходит. При наличии кровотечения или повреждения легочной ткани свисту сопутствует выход пенистой крови (нередко струей).

Помимо признаков дыхательной и сердечной недостаточности при проникающих ранениях наблюдаются выраженные гемодинамические расстройства. Нередко возникает шок, обусловленный не только потерей крови, но и раздражением множества плевральных рецепторов. Исход этой ситуации полностью зависит от своевременности оказания медицинской помощи.

Клиника клапанного пневмоторакса

Это самый тяжелый вид пневмоторакса, так как очень быстро может привести к летальному исходу. При этой патологии воздух с каждым вдохом проникает в плевральную полость, но не выходит наружу на выдохе.

Клиническая картина

В результате стремительно возрастает давление и сдавливает легкое, которое полностью выключается из дыхательных движений. При этом может возникнуть парадоксальное дыхание – переход углекислого газа из поврежденного легкого в здоровое, тем самым еще сильнее усугубив гемодинамические расстройства.

Последствия травматического пневмоторакса в такой ситуации могут быть необратимыми и стоить пациенту жизни.

Хирургическое лечение при скоплении газа в плевральной полости и возможные осложнения

Лекарства могут быть необходимы для лечения легочного расстройства, которое вызывает пневмоторакс. Например, внутривенное введение антибиотиков включено в терапию пневмоторакса, при наличии осложнения в виде стафилококковой пневмонии. Кроме того, исследования показывают, что введение антибиотиков с профилактической целью в период вставки грудной трубки может уменьшить частоту осложнений, таких как эмфизема.

Очевидно, что использование анальгетиков может обеспечить комфорт пациента до тех пор, пока дренирование плевральной полости трубкой не будет исключено. Некоторые авторы выступают за использование блокировки межреберных нервов для повышения комфорта пациента и снижении потребности в наркотических анальгетиках.

У пациентов с повторным пневмотораксом, которые не являются кандидатами на хирургическое вмешательство, склеротерапия с тальком или доксициклином может быть весьма актуальной.

На принятие решения о наблюдении или лечении с немедленным вмешательством, влияет оценка риска в соотношении помощи пациенту и вероятности возможного спонтанного разрешения или рецидива.

Ниже приведено возможное поведение специалиста в зависимости от состояния больного с пневмотораксом:

  • Бессимптомное течение — решение о лечении руководствуется оценкой долгосрочного риска рецидива.
  • Симптоматика присутствует, но течение клинически стабильное — простая аспирация и отсроченная госпитализация при спонтанном пневмотораксе, если пациент стабилен. Кроме того, рекомендуется небольшой катетер или грудная трубка для отвода воздуха.
  • Сложное течение с характерной симптоматикой, в том числе и болевыми ощущениями — установка грудной трубки и наблюдение в условиях госпитализации.
  • Течение, угрожающее жизни — пневмоторакс, вызывающий нестабильность гемодинамики является опасным для жизни, что требует немедленной установки дренажной трубки.

    Если пациент имел повторные эпизоды пневмоторакса, или если легкое остается нераскрытым через 5 дней после установки дренажной трубки, может быть необходимо оперативное лечение. Хирург может использовать варианты лечения, такие как торакоскопия, электрокоагуляция, лазерная обработка, резекция пузырьков или открытую торакотомии.

    Другие признаки, требующие немедленного хирургического вмешательства:

    Хирургическое лечение при скоплении газа в плевральной полости и возможные осложнения
    • Стойкая утечка воздуха в плевру дольше, чем 7 дней.
    • Периодические проявления ипсилатерального пневмоторакса.
    • Контралатеральный пневмоторакс.
    • Двусторонний пневмоторакс.
    • Пациенты с синдромом приобретенного иммунодефицита.

    Ошибочный диагноз является наиболее распространенным осложнением. Простой пневмоторакс может перейти в напряженный. Кроме того, если пневмоторакса не существует, у больного он может развиться после декомпрессии иглой инструмента. Игла может повредить легкое, хотя это происходит достаточно редко. И это может вызвать значительное повреждение легких или гемоторакс. Если игла изначально находится слишком медиально к грудине, инструмент может привести к гемотораксу от разрывая нижнего набора межреберных сосудов или внутренней грудной артерии.

    Повреждение межреберного сосудисто-нервного пучка и паренхимы легких может возникнуть после дренирования плевральной полости трубкой, особенно если применяется троакары. Коме того, повышенный риск послеоперационного кровотечения обусловлен процессом трансплантации легких в целях медицинского плевродеза и хирургии.

    Осложнения пневмоторакса включают следующие:

    • Гипоксемическая дыхательная недостаточность.
    • Остановка дыхания или сердечной деятельности.
    • Гемопневмоторакс.
    • Бронхолегочные свищи.
    • Отек легких.
    • Эмпиема.
    • Пневмомедиастинум.
    • Пневмоперикардиум.
    • Пневмоперитонеум.
    • Пиопневмоторакс.

    Осложнения хирургических процедур включают:

    • Острый респираторный дистресс.
    • Заражение плевральной полости.
    • Кожная или системная инфекция.
    • Стойкая утечка воздуха.
    • Отек легких.
    • Боль в месте введения трубки в грудную полость.

Лечение пневмоторакса. Как оказать первую помощь пострадавшему?

  • Данное состояние является патологическим и требует немедленной медицинской помощи. Сначала пострадавшего нужно успокоить, потом обеспечить ему доступ кислорода и после этого вызвать карету неотложной помощи.
  • Наложение окклюзионной повязки необходимо выполнить при открытом пневмотораксе. Для этого понадобится антисептик, стерильные салфетки, воздухонепроницаемый материал (пр. целлофан, клеенка), ватно-марлевые подушечки, бинт. Сначала нужно придать пострадавшему полусидящее положение, успокоить его. Затем надеть резиновые перчатки, обработать кожу вокруг отверстия раствором антисептика.
  • Потом следует наложение стерильных салфеток. Перевязочный материал фиксируют несколькими турами бинта. Сверху необходимо положить воздухонепроницаемый материал и снова зафиксировать его бинтом. Если перечисленных средств для повязки нет, то можно пользоваться любыми подручными средствами.
  • Единственное, что необходимо для окклюзионной повязки – воздухонепроницаемый материал, который не позволит воздуху попадать внутрь.
  • Клапанный тип требует выполнения плевральной пункции, чтобы избавиться от свободного газа и нормально расправить легкое.

К какому врачу обратиться

При травмах грудной клетки или любых состояниях, когда возникает острая боль в груди, сильная одышка и быстро ухудшается самочувствие пациента, необходимо вызвать «Скорую помощь», которая доставит пострадавшего в хирургический стационар. После устранения этого опасного для жизни состояния пациента осматривает пульмонолог для диагностики основного заболевания, которое привело к развитию пневмоторакса.

Первый канал, программа «Жить здорово!» с Еленой Малышевой, рубрика «Про медицину» на тему «Пневмоторакс» (с 34:05):

Обучающее видео «Пункция плевральной полости при напряженном пневмотораксе»:

Как лечить пневмоторакс

Обычно, при травматическом пневмотораксе больному требуется неотложная медицинская помощь еще до того, как его доставят в медучреждение и ему будет сделан рентген.

До прибытия медиков нужно:

  • успокоить человека;
  • ограничить его движения;
  • дать доступ воздуха;
  • при открытом виде заболевания попытаться наложить сдавливающую повязку, чтобы герметизировать травму, для этого подойдет полиэтиленовый кулек, сложенная в несколько раз ткань.
Как лечить пневмоторакс

Непосредственное лечение больного происходит в хирургическом стационаре, оно зависит от вида заболевания. В основном, путем проведения пункции воздух эвакуируют из плевральной полости, восстанавливают там отрицательное давление.

Подразумевает лечение также и обезболивание в периоды спадания и расправления легких.

Диагностика

Чтобы подтвердить диагноз, обязательно следует сделать рентген. При наличии пневмоторакса на снимке будет видна светлая зона, которая четко отграничена от слипшегося легкого, а на периферии отсутствует легочный рисунок. Органы средостения сдвигаются в здоровую часть, а купола диафрагмы опускаются вниз. Ключевым диагностическим методом является плевральная пункция.

Также проводится:

  • компьютерная томография;
  • исследование газового состава крови;
  • электрокардиография.

Опрос

Опрос больного включает вопросы о стаже курения, об эпизодах перенесенных пневмотораксов и наличии заболеваний легких (ХОБЛ, астма и др.), ВИЧ, а также наследственных болезнях (Марфана, синдроме Элерса-Данло, несовершенного остеогенеза).

Осмотр

Врач осматривает грудную клетку и прослушивает фонендоскопом лёгкие. С помощью этих методов в большинстве случаев можно определить классические симптомы заболевания:

  • расширяется объем грудной клетки и межреберные промежутки;
  • дыхательные экскурсии могут уменьшиться вплоть до полной неподвижности.

Рентгенография

На рентгене болезнь можно увидеть в форме светлого пятна без легочного рисунка, что связано с накоплением воздуха в плевральной полости. При длительном протекании патологии формируется ателектаз (полное или частичное спадение легочной ткани с нарушением вентиляции).

Легочный рисунок не определяется и на снимках, выполненных на вдохе и выдохе, легкое немного расправляется, после чего возвращается в исходное положение.

Плевральная пункция

Представляет собой прокол грудной стенки и париетальной плевры полой иглой или троакаром для диагностики и лечения. Делают этот прокол, чтобы суметь выявить изменения в содержимом полости и вывести потом при необходимости это содержимое наружу. Также после отсоса жидкости в плевру могут ввести лекарственный раствор или просто промыть её антисептиками.

Специальной подготовки для проведения пункции не требуется, но врач может назначить УЗИ, чтобы удостовериться в нужности проведения данной процедуры и определить границы жидкости.

Проводят пункцию в перевязочном или процедурном кабинете, обычно в положении пациента сидя, опираясь руками на спинку стула. При наличии воздуха для пункции выбирают место во втором межреберье, если в сидячем положении, или в пятом-шестом межреберье, если в положении лежа. Когда же внутри обнаружена жидкость, то прокол делают на уровне седьмого-девятого межреберья.

Место прокола нужно обработать антисептиком и обложить стерильными повязками. Для обезболивания используют 0,5% раствор новокаина, который вводят в ткани посредством инфильтрационной анестезии.

После этого врач делает прокол толстой иглой и выводит содержимое полости. Дальше действия врача зависят от цели процедуры – если нужно провести диагностику, то происходит забор небольшого количества жидкости, если цель лечебная, то врач отсасывает такое количество плеврального экссудата, которое посчитает нужным.

При проведении плевральной пункции возможны осложнения:

  • прокол легкого;
  • диафрагмы;
  • печени;
  • селезенки;
  • желудка;
  • внутриплевральное кровотечение;
  • воздушная эмболия сосудов головного мозга.

При проколе легкого появляется кашель, а в случае введения в ткань органа лекарственных препаратов ощущается их вкус во рту.

Профилактика осложнений заключается в выполнении правил и техники пункции.

Ознакомиться с правилами и техникой проведения плевральной пункции в положении пациента лежа можно с помощью данного видеоролика:

Другие методы

Другими методами диагностики являются:

  • диагностическая торакоскопия – метод эндоскопического обследования, заключающийся в изучении плевральной полости пациента;
  • иссечение легочной кисты – операция при проникающем ранении груди;
  • дренирование плевральной полости (торакоцентез);
  • магнитная томография грудной клетки – отображает элементы скелета грудной клетки;

Помощь пациентам при закрытом пневмотораксе

Если количество воздуха в плевральной полости небольшое, у пациента нет выраженных симптомов недостаточности дыхания, качество жизни не ухудшено, то такое состояние не требует специфического лечения. Воздух может рассосаться. Но чтобы контролировать процесс и не допустить усугубления ситуации, пациент должен периодически проходить контрольные рентгеновские исследования. При более обширном закрытом пневмотораксе пациентам назначают медикаментозное лечение или операцию. Пострадавшего доставляют в стационар, в торакальное или травматологическое отделение.

Во время травмы грудной клетки человек ведет себя беспокойно, при попытке уложить его, сопротивляется и принимает сидячее положение. Это непроизвольное действие организма, направленное на облегчение дыхания. В горизонтальном положении пациенту трудно дышать. Поэтому его доставляют в больницу только в полусидящем положении.

Первая медицинская помощь до госпитализации заключается в обеспечении эффективного обезболивания, непрерывной подачи увлажненного кислорода, остановке падения артериального давления.

При крайне тяжелом состоянии пострадавшего и при выраженных симптомах напряженного пневмоторакса (резкое падение артериального давления и острая нехватка кислорода, риск остановки сердца) следует немедленно сделать прокол иглой во 2-3 межреберье по срединно-ключичной линии. Для контроля выхода воздуха к концу иглы присоединяют пластиковую трубку от одноразовой системы, на конце монтируют обратный клапан из пальца резиновой перчатки. Трубку помещают во флакон с антисептиком (фурацилином). При правильно проведенной манипуляции в растворе будут появляться пузырьки газа. Иглу фиксируют лейкопластырем к коже и в таком состоянии человека транспортируют в больницу.

При поступлении в отделение неотложная помощь при закрытом пневмотораксе предусматривает дренирование плевральной полости посредством пункции. Эта манипуляция направлена на одномоментную эвакуацию воздуха из грудной клетки.

Помощь пациентам при закрытом пневмотораксе

Бюлау дренаж

Первый способ – дренаж по Бюлау. Для удаления воздуха используют трубчатый дренаж. Путем прокола в область предполагаемого скопления газов вводят дренажную систему с обратным клапаном на конце. Это не дает воздуху извне проникать внутрь. Техника выполнения манипуляции:

  1. Обработка места прокола антисептиком.
  2. Местное обезболивание новокаином или лидокаином.
  3. Прокол делается перпендикулярно грудной клетке.
  4. Игла вводится медленно. Признак попадания в полость – чувство проваливания и резкая интенсивная боль.
  5. Через иглу устанавливают проводник (тонкая леска), и по нему уже проводят дренажный катетер с фиксацией на коже.
  6. К трубке монтируют аспирационную установку (отсосы водоструйные, электрические).
  7. Присоединяют три ампулы, которые создают эффект сообщающихся сосудов. Одну емкость присоединяют к дренажу, в которую будет поступать содержимое плевральной полости (газ, жидкость), две другие ампулы нужны для обеспечения отрицательного давления в системе.

Этот метод имеет свои недостатки. Воздух выходит медленно. Если в полости есть фибрин (сгустки крови) или гной, это может забить трубки. Также возможно образование в системе воздушной подушки, что остановит выход газов. Длительное нахождение дренажа создает риск развития воспаления и флегмоны грудной клетки.