Геморрагический инсульт субарахноидальное кровоизлияние

Субарахноидальное кровоизлияние травматическое (СКТ) — скопление крови под паутинной оболочкой головного мозга, наиболее частая форма внутричерепных кровоизлияний при черепно-мозговой травме.

Клиническая диагностика субарахноидального кровоизлияния.

Решающей в постановке и уточнении диагноза является люмбальная пункция. Присутствие крови в ЦСЖ подтверждает факт СКТ (разумеется, при исключении путевой крови). В настоящее время доступна прямая неинвазивная диагностика СКТ при использовании КТ. Признаком СКТ является повышение плотности в области базальных цистерн, цистерн моста, сильвиевой щели и субарахноидальных пространств. При этом примесь крови в ЦСЖ на КТ выявляется в том случае, если ее концентрация является достаточно высокой для повышения коэффициента абсорбции ЦСЖ.

Количество эритроцитов в ЦСЖ может колебаться от нескольких сотен до 1-3 и более млн в 1 мкл. Минимальное количество крови, доступное визуальному определению, составляет 500-700 эритроцитов в 1 мкл. В зависимости от количества эритроцитов в ЦСЖ условно различают следующие степени массивности СКТ: легкая — не более 10 тыс. эритроцитов в 1 мкл ЦСЖ; средняя — от 10 до 100 тыс. в 1 мкл; тяжелая — более 100 тыс. в 1 мкл. Массивность СКТ проявляется в определенной зависимости от степени тяжести ушибов головного мозга. СКТ обусловливает ксантохромию ЦСЖ, достигающую наибольшей интенсивности на 3-5-е сут. Исчезновение ксантохромии отмечается в пределах 1-3 нед. после ЧМТ.

Реакция со стороны мозговых оболочек на излившуюся кровь проявляется появлением плеоцитоза в ЦСЖ. Выраженность его разнообразна и связана с различной реактивностью мозговых оболочек.

Шкала Ханта Хесса

Существует три специальные градационные шкалы для оценки САК в неврологии. Они показывают состояние пациента, количество крови в желудочках головного мозга (вентрикулярное кровоизлияние), исходы кровоизлияния. Каждый уровень отражает тяжесть состояния, выживаемость или очагово-неврологический дефицит. Одну из таких шкал предложили в 1968 Хант и Хесс.

  • Уровень 1: есть небольшая головная боль, небольшая твердость затылочных мышц. На этом уровне выживают до 70% пациентов;
  • Уровень 2: наблюдается средняя или сильная головная боль, средняя твердость затылочных мышц и неврологический дефицит. Выживаемость составляет 60% больных;
  • Уровень 3: присутствует оглушение и минимальный неврологический дефицит. На данном уровне выживают до 50% пациентов;
  • Уровень 4: наблюдается сильное угнетение сознания, неполный паралич, повышается тонус всех мышц и вегетативные нарушения. Выживаемость составляет до 20% больных;
  • Уровень 5: агония, повышение тонуса всех мышц, глубокая кома. Выживают только 10% пациентов.
Читайте также:  Виды и формы язвы желудка и 12-перстной кишки

Осложнения САК

У пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием возможно развитие тяжелых осложнений. К основным из них принадлежат:

  1. Повторное кровотечение – это раннее тяжелое осложнение САК, которое развивается вследствие повторного разрыва аневризмы головного мозга. Риск его развития наиболее высокий в течение нескольких дней после первого эпизода кровоизлияния. При повторном кровотечении резко увеличивается вероятность инвалидизации или смерти, поэтому лечение аневризмы нужно проводить как можно быстрее.
  2. Вторичная ишемия головного мозга – это частое и серьезное осложнение, которое развивается вследствие спазма кровеносных сосудов. При этом кровоснабжение мозга опасно ухудшается, что нарушает его функционирование и вызывает повреждение нейроцитов. Это осложнение чаще всего развивается в течение нескольких дней после первого эпизода САК. Симптомы вторичной ишемии мозга включают сонливость, которая может привести к коме, инсультоподобные признаки, такие как слабость в одной половине тела. Для предотвращения развития и лечения вазоспазма применяют нимодипин.
  3. Гидроцефалия – это накопление жидкости в головном мозге, которое повышает внутричерепное давление и может привести к повреждению нейроцитов. Симптомы включают головные боли, тошнота, нарушения зрения, трудности при ходьбе. Субарахноидальное кровоизлияние осложняется гидроцефалией достаточно часто, так как оно может нарушить выработку и дренирование спинномозговой жидкости и привести к ее накоплению вокруг мозга. Гидроцефалию лечат с помощью спинномозговой пункции или имплантации в головной мозг специального катетера (шунта), который отводит избыток жидкости.
Осложнения САК

При субарахноидальном кровоизлиянии развиваются долгосрочные последствия, включая:

  • Эпилепсию – это заболевание, при котором нарушена нормальная работа головного мозга, что приводит к повторяющимся эпизодам судорог. Эпилепсия развивается у 5% пациентов с САК. Существуют различные виды судорог, их длительность может составлять от пары секунд до нескольких минут. Эпилепсию лечат с помощью противосудорожных препаратов, таких как фенитоин или карбамазепин.
  • Когнитивные нарушения – это заболевание, при котором человек страдает от трудностей с памятью, выполнением повседневных задач, концентрацией внимания. Большинство когнитивных функций улучшаются со временем, но проблемы с памятью могут стать постоянными.
  • Эмоциональные проблемы – еще одно хроническое осложнение САК. У пациентов могут развиваться депрессия или тревожные расстройства (постоянное чувство беспокойства и страха). Для их облегчения применяют антидепрессанты и психотерапию.
Читайте также:  Постоянные запоры: в чем причина и как безопасно лечить

ЛЕЧЕНИЕ

Лечебные мероприятия при ТСАК направлены на остановку кровотечения, нормализацию внутриче­репного давления, удаление излившейся крови, продуктов ее распада и профилактику осложнений.Консервативная терапия включает назначение гемостатических средств (дицинон, аминокалроновая кислота, глюконат кальция и др), дегидратационной терапии под контролем водноэлектролитно­го баланса (осмотические диуретики, салуретики), противовоспалительной терапии по показаниям (открытая проникающая ЧМТ — антибиотики широкого спектра действия, перекрывающие граммположительную и граммотрицательную микрофлору); сосудистая терапия и ноотропы. Профилактически проводится противосудорожная терапия. Использование в лечении ТСАК антаго­нистов кальция (нимодипин) по данным между­народных кооперативных исследований (HIT I—IV trials) не сопровождается достоверными результа­тами, однако отмечается улучшение исходов ТСАК в группе больных, длительно (21 день) получав­ших препарат. Комплексное лечение дополняется по мере необходимости симптомати­ческими препаратами (анальгетики, седативные препараты, витамины и др.). Пострадавшие долж­ны строго соблюдать постельный режим.

Для санации ликворных пространств с удале­нием излившейся крови и продуктов ее распада используют периодические люмбальные пункции. При этом очищение ликвора наблюдается в сроки 7—14 сут. Наряду с рутинными методами очище­ния ликворных пространств, разработаны интен­сивные методы санации. Они показаны при массивных ТСАК у пострадавших без признаков внутричерепных травматических объемных образо­ваний, отека мозга и дислокационных проявлений. В основу их положено постоянное дренирование ликворных пространств с контролируемым выве­дением ликвора или его частичным замещением (дренирование субарахноидального пространства с установкой люмбального дренажа; дренирование ликворных пространств на разных уровнях с про­мыванием ликворозамещающими растворами).Ранее широко используемые методы эндолюмбального введения воздуха, кислорода, озона, лидазы и других препаратов в настоящее время остав­лены в связи с отсутствием достоверных сведений о положительном влиянии этих методов на исходы ТСАК, и нередко возможностью тяжелых ослож­нений.

Читайте также:  Виды анастомозов на кишечнике и выбор оптимального варианта

Последствия и прогноз

Жизнь после геморрагического инсульта может создать немало трудностей не только для самого больного, но и для его родственников. Длительная реабилитация, безвозвратная потеря многих жизненных функций требуют терпения и упорства. Как правило, трудоспособность теряет большинство больных. В такой ситуации важно сохранить хотя бы способность к самообслуживанию и самостоятельному проживанию.

Реабилитация после геморрагического инсульта подразумевает проведение:

  • Лечебной физкультуры;
  • Массажа;
  • Физиотерапевтических процедур.

В случае необходимости с больным работает психотерапевт, полезна также трудотерапия, направленная на восстановление трудоспособности и самообслуживания.

Последствия геморрагического инсульта, как правило, остаются на всю оставшуюся жизнь. Нарушения двигательной и чувствительной функции, речи, глотания требуют постоянного внимания со стороны родственников, ухаживающих за больным. В случае невозможности движения и ходьбы, необходимо обеспечить профилактику пролежней (адекватная гигиена, особенно при нарушении функции тазовых органов, обработка кожных покровов).

Последствия и прогноз

Профилактика геморрагического инсульта, прежде всего, состоит из здорового образа жизни, исключения вредных привычек, нормализации уровня артериального давления. При наличии неблагоприятных наследственных факторов, важно объяснить о том, что своевременное предупреждение поможет избежать развития заболевания и его опасных осложнений.

Прогностические заключения по интракраниальному ГИ широко варьируются. Групповые исследования сообщают о результатах следующим образом:

  • Смертность: коэффициент летальности от 7% -50%, то есть в среднем составляет около 25%, в исследованиях за 1970-х — 2004 гг. В самых последних групповых исследованиях с агрессивным хирургическим вмешательством смертность находится в пределах нижней части этого диапазона.
  • Неврологический статус выживших: с “хорошим” результатом сообщается о выживших порядка 30%-50% пациентов.
  • Долговременные заболевания, возникающие после ГИ, включают хроническую головную боль и эпилепсию, хотя показатели этих проблем недостаточно хорошо охарактеризованы.

Факторы, связанные с большим риском плохого исхода, включают большой объем кровоизлияния ({amp}gt; 2% от общего объема мозга) и депрессивный психический статус при обследовании.