Дренаж желчного пузыря и протоков при механической желтухе

Калькулезный холецистит (холелитиаз) — тяжелое воспалительное заболевание желчного пузыря. Болезнь диагностируется в 75% случаев заболеваний желчного пузыря и есть у каждого десятого взрослого человека.

Удалять ли «спокойные» камни? Удалять!

Скопившиеся камни в желчном пузыре не бывают безопасными, поэтому даже «спокойные» конкременты, до поры до времени не причиняющие боли, лучше удалить. Если болезнь не лечить, можно дождаться следующих последствий:

  • Прогрессирование болезни постепенно приведет к нарушению оттока желчи и возникновению механической желтухи.

  • Со временем камни сдвигаются, вызывая приступ желчной колики. Это очень больно!

  • Может возникнуть гнойный холецистит и разрыв пузыря, вызванные пролежнями от камней и прочими проблемами.

Желчный пузырь с камнями удаляют лапароскопическим методом. Для этого на животе делается два небольших отверстия, в которые вводят прибор — лапароскоп с закрепленной камерой. Через трубки лапароскопа в организм подается операционный инструмент.

После операции, выполненной через доступ, полученный лапароскопическим методом, на теле не остается рубцов, а восстановление проходит быстро. Больше нет причин, заставляющих больных жить с нефункционирующим органом!

Неинвазивная терапия желчнокаменной болезни

Лекарственный литолиз подразумевает длительный и непрерывный прием препаратов на протяжении 6–24 месяцев. Результаты применения определяют на УЗИ каждый квартал, отсутствие положительной динамики через полгода после начала терапии говорит о неэффективности лечения.

Цитотоксическое действие на конкременты оказывают урсодезоксихолевая и хенодезоксихолевая кислоты, которые направлены на увеличение продукции желчи и ингибирование холестериновых отложений. Первое вещество назначают по 15 мг на кг массы тела, второе — по 10 мг на кг массы тела, однократно в сутки на ночь, запивают большим количеством воды. Более эффективным считается совместное применение кислот по 7–8 мг каждого препарата.

Противопоказания для назначения лекарственной терапии Условия, при которых результативность приема медикаментов наибольшая
  • открытая язва двенадцатиперстной кишки и желудка;
  • наличие осложнений, которые требуют немедленного удаления желчного пузыря;
  • высокая степень ожирения;
  • хронические диспепсические явления;
  • калькулезные конкременты более 1,5 см в диаметре;
  • беременность;
  • цирроз, гепатит в любой стадии;
  • отключенный желчный пузырь;
  • опухоль пораженного органа;
  • постоянные желчные колики;
  • большое количество отложений, которые перекрывают более половины полости органа.
  • присутствие в желчном пузыре холестериновых отложений;
  • по количественной шкале рентгеновской плотности коэффициент конкрементов меньше 70;
  • первая степень желчнокаменной болезни;
  • небольшие размеры конкрементов (до 1,5 см), наилучшие результаты характерны, если диаметр отложений не более 0,5 см;
  • желчный пузырь продолжает функционировать и способен сокращаться;
  • конкременты одиночны и занимают не больше 50% желчного пузыря.

Ударно-волновая литотрипсия показана небольшому количеству больных в связи с возможными осложнениями и рядом противопоказаний. Ее суть заключается в подведении акустических волн низкой частотности к месту локализации конкрементов.

После процедуры показано применение урсодезоксихолевой кислоты ввиду рецидивирующих повторных образований конкрементов. Кроме того, ультразвуковая терапия не защищает от вероятности развития рака желчного пузыря в будущем.

Показания к дроблению калькулезных отложений ультразвуком:

  • конкрементов в желчном пузыре до 3 штук, диаметром не более 3 см;
  • при пероральной рентгенодиагностике с контрастным веществом конкременты «поднимаются» — это говорит об их холестериновой природе;
  • при вышеуказанной процедуре желчный пузырь нормально функционирует;
  • орган сокращается не менее чем на 50% по результатам гамма-томографии с введением радиоиндикаторов.

По статистике, после проведения такой операции возможны осложнения: панкреатит, повреждение стенок желчного пузыря краями конкрементов, острый холецистит, желчные колики, микро- и макрогематурия, холедохолитиаз с возникновением ахолической желтухи, гематомы печени, закупорка протоков.

Диагностика желчнокаменной болезни, ее симптомы и причины

Развивается желчнокаменная болезнь продолжительное время. От начальных стадий образования каменных отложений до первых симптомов проходит 5-10 лет. Это можно объяснить тем, что человек не ощущает наличия конкрементов. О симптомах и лечении стоит узнать заранее. Появление боли говорит о попадании камней и желчные протоки, которые начинают травмироваться. Холедох из желчного протока отводит пищеварительную жидкость к двенадцатиперстной кишке. Он может закупориться конкрементом, что вызовет застой желчи.

К первым симптомам патологии относят:

  • пожелтение кожи, склер, слизистых рта;
  • ощущение горечи во рту – является одним из основных признаков застоя желчи;
  • тошнота, тяжесть в животе – эти ощущения сохраняются даже после рвоты;
  • боли в правом подреберье.

Такие симптомы свидетельствуют о выходе камней из желчного пузыря. При этом опасно оставлять их без внимания. В некоторых случаях наблюдается вколоченный в шейку желчного пузыря конкремент. Существуют и основные симптомы заболевания:

  1. Печеночные колики.
  2. Рвота.
  3. Слабость.
  4. Диареи.
  5. Пожелтение кожи и склер глаз.

К дополнительным симптомам относится повышение температуры, увеличение потоотделения, обесцвечивание кала, болезненные ощущения в печени, судороги. Симптомы выражены в зависимости от места нахождения закупорки желчевыводящих протоков. Если камень в желчном пузыре не беспокоит, это не значит, что его не нужно удалять. Это может навредить состоянию здоровья пациента.

К причинам, по которым происходит образование камней в желчном пузыре, относят:

Причиной образования камней в желчном часто бывают патологии строения органов ЖКТ

  • застой желчи или ее высокая концентрация;
  • нарушение процессов обмена;
  • гепатиты;
  • анемия;
  • патологии строения органов ЖКТ;
  • дискинезия желчевыводящих протоков (нарушения в работе пузыря и его протоков);
  • недостаточная работа клеток печени;
  • рубцы, спайки или новообразования желчевыводящих протоков;
  • развитие инфекции.

Большими называют конкременты от 2 мм. Их удаляют только полостной операцией. Такую операцию проводят при остром холецистите. Факторы, способствующие развитию желчнокаменной болезни:

  • неправильное питание;
  • наличие лишнего веса;
  • аллергия;
  • малоподвижный образ жизни;
  • беременность;
  • возраст после 70 лет;
  • прием определенных медицинских препаратов, к которым относят эстрогены, контрацептивы, фибраты (снижающие уровень холестерина);
  • прием острых, пряных и жареных блюд;
  • пол – риск появления ЖКБ у женщин выше;
  • наследственный фактор.

Диагностируют желчнокаменную болезнь несколькими способами. Появление симптомов связано с количеством камней. Различают такие методы обследования:

  • анамнез – сбор информации со слов больного;
  • МРТ;
  • анализ желчи и крови;
  • рентгенография;
  • пероральная холецистография – пациент сначала выпивает контрастное вещество, а затем ему проводят рентген.

Современная медицина позволяет провести удаление конкрементов из желчного пузыря быстро и безопасно.

Техника проведения операции

  • Классическая. Хирург формирует 3-4 прокола в брюшной стенке и области подреберья, через которые вводит троакары с эндоскопическим инструментарием. В брюшную полость нагнетают углекислый газ для улучшения визуализации. Врач рассекает питающую пузырный проток артерию, затем выделяет желчный пузырь. Орган извлекают с помощью специальной корзины через одно из отверстий. Проколы ушивают и накладывают повязку.
  • Минилапароскопическая. Операция проводится с применением миниатюрных инструментов (диаметром 3,5 мм), что позволяет уменьшить размер входных отверстий и обеспечить лучший косметический эффект. Техника удаления желчного пузыря соответствует классической лапароскопической холецистэктомии.
  • Однопрокольная. Метод подразумевает формирование доступа к внутренним органам через один разрез в области пупка диаметром 2,5 см. Через него в брюшную полость вводят SILS-порт с эндоскопическим инструментарием. Операционный рубец в области пупка практически незаметен.

Диагностика и методы лечения

Диагностика наличия камней в желчном пузыре, лечение и операция по их удалению производится врачом-гастроэнтерологом. Для постановки диагноза используются следующие методы:

  1. Ультразвуковое исследование.
  2. Холецистохолангиография — вид рентгенологического исследования, при котором контрастное вещество вводят через рот или внутривенно, и исследуется желчный пузырь и протоки билиарного тракта.
  3. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография: самый точный метод исследования состояния протоков желчного пузыря, при котором контрастное вещество вводится непосредственно в билиарный тракт.

При обнаружении патологии на ранних стадиях развития назначается консервативная терапия — прием медикаментов, действие которых направлено на постепенное растворение конкрементов. При более запущенных формах рассматривается вопрос о применении других способов удаления камней желчного пузыря:

  • экстракорпоральная литотрипсия — ультразвуковое или лазерное удаление конкрементов, находящихся в желчном пузыре;
  • лапароскопическая холецистэктомия — операция, при которой удаляется весь желчный пузырь или находящиеся в нем камни;
  • полостная холецистэктомия.

Как проходит операция

Итак, пациент поступает в операционную. Как происходит извлечение камней в желчном пузыре лапороскопически. Частично этапы проведения такого вмешательства уже были описаны выше. В брюшине делаются проколы, в них вводят электроды, на конце одного (или нескольких – для получения наиболее полной картины) находится микровидеокамера, изображение с которой выводят на монитор. Хирург по этой картинке делает оценку внутреннего состояния органа. Если всё хорошо, удаляют камни из желчного пузыря, а потом все микропроколы и разрезы зашивают. Операция на желчный пузырь сколько длится – часто интересуются пациенты. Обычно извлечение камней занимает по времени от сорока минут до часу. При особо сложных случаях, когда конкрементов много, а ещё от них надо прочистить желчные токи, может уйти и до двух часов. Но это максимальное количество времени, требуемое на операцию.

Иногда, именно во время операции хирург принимает решение об ампутации всего органа в целом, вместе с твёрдыми новообразованиями, находящимися там. Как проходит операция по удалению желчного пузыря? Особенных отличий в этих двух вмешательствах нет, за исключением одного: в первом случае извлекают конкременты, во втором – ампутируют пузырь со всем содержимым. Сколько времени длится операция по удалению ЖП – чуть подольше, чем в случае с камнями. От часу до двух – в зависимости от сложности случая.

Надо сказать, что на различны медицинских форумах пациенты в отзывах достаточно редко пишут о том, чтобы операция длилась больше полутора часов. Оптимальное время – один час и двадцать минут.

О питании

Диета на неделю после удаления желчного пузыря вообще не предусматривает применение животных жиров, вполне достаточно придерживаться следующих рекомендаций:

  • через сутки — двое после операции вполне можно пить чай без сахара, выпить литр нежирного кефира, кисель;
  • на второй – третий день можно позволить себе натуральный сок, отвар шиповника, фруктовое желе, или обычное картофельное пюре, только приготовленное без животного масла. Объем жидкости, который должен быть употреблен в течение суток, составляет 2 л, то есть не ограничивается. Важно помнить, что питание должно быть дробным, а блюда – негорячими.
  • на четвёртый день и позже можно употреблять рыбные тефтели, ненаваристый мясной бульон с небольшим добавлением животного масла, взяты в качестве суповой основы, при этом густую часть супа протирают через сито;
  • на пятый день можно покушать немножко сухарей или черствый вчерашний хлеб, а через неделю уже разрешается употребление жидких протертых каш, в том числе молочных. Приветствуется несладкий творог, отварная постная рыба, фарш, из постных сортов мяса, кроме свинины и баранины, паровые блюда.

В отдаленном послеоперационном периоде нужно отдавать предпочтение здоровой пище с умеренным содержанием клетчатки, отказаться от алкоголя и от жирных сортов мяса и рыбы, исключить сладкие мучные блюда, жареную, копченую, консервированную пищу, пряности и маринады.

Современные методы удаления камней из желчного пузыря

Удаление желчных камней с сохранением пузыря показано при отсутствии хронического воспаления в органах ЖКТ.

Если камень имеет небольшие размеры, возможно его разрушение без применения оперативных приемов (лазер, ультразвук)

Выбор методики зависит от:

  • функционального состояния пораженного органа;
  • размеров конкрементов;
  • аномалий желчевыводящих протоков;
  • сопутствующих осложнений;
  • противопоказаний к неинвазивным и хирургическим способам удаления желчных отложений.

Ультразвуковая литотрипсия

Литотрипсия – нехирургический (бесконтактный) метод удаления конкрементов с помощью параболического рефлектора и аппарата для дробления желчных отложений. Инструменты генерируют ударно-волновую энергию определенной частоты, которая никак не влияет на состояние мягких тканей. Возникающий при этом ультразвук разрушает камни, остатки которых легко выходят из желчевыводящих путей в 12-перстную кишку.

Литотрипсия подходит пациентам до 60 лет, которые страдают ЖКБ. Но при выполнении такой процедуры должны соблюдаться такие условия:

  • размер конкрементов – до 30 мм;
  • вес больного – до 120 кг;
  • количество холелитов – не более 3 штук;
  • самочувствие пациента – без осложнений.

Литотрипсия – безболезненная операция, которая не требует предварительной подготовки. После консультации и инструментального обследования первый сеанс по дроблению камней проводят в день обращения к врачу. При наличии в желчном 2-3 конкрементов потребуется от 2 до 7 процедур литотрипсии.

Лазер

Лазерное удаление камней в желчном пузыре – бескровная процедура, которая относится к одному из типов контактного холелитолиза. Для деструкции конкрементов получают доступ к желчевыводящим каналам и пузырю через маленький разрез в животе. В него вставляют оптоволоконную трубку, через которую проходят лазерные лучи. Они дробят камни в желчном пузыре до состояния песка.

Основные условия для лазерной деструкции:

  • размер холелитов – не более 3 см;
  • общее количество камней – до 4 штук;
  • самочувствие больного – полное отсутствие острого воспаления в оперируемой области.

Лазерный холелитолиз не используют, если вес больного превышает 120 кг. Не допускаются к процедуре люди, у которых есть спайки в органах брюшной полости. Осложнения после терапии бывают редко, но иногда остаются ожоги и незначительные травмы пузыря.

Контактный химический холелитолиз

Это один из самых востребованных органосохраняющих методов разрушения холелитов. Суть процедуры заключается в расщеплении отложений химическими веществами. В качестве основного препарата используется метилтретбутиловый эфир. Он разрушает холелиты любого типа – билирубиновые, известковые, холестериновые и т.д.

Химическое удаление желчного камня осуществляется по такой схеме:

  • в передней стенке живота делают прокол;
  • под наблюдением видеоскопических приборов в брюшную полость вводят катетер;
  • при достижении пузыря и каналов производят растворение желчных камней.

Малотравматичный метод применяется в терапии ЖКБ на любой стадии. Его эффективность составляет 90-93% при лечении пациентов с конкрементами смешанного типа. После процедуры отложения превращаются в песок, который легко проникает через желчные каналы в кишечник и выводится естественным путем.

Лапароскопия

В отличие от полостной операции, удаление желчных конкрементов осуществляют через разрез длиной до 1.5 см в брюшной стенке. Лапароскопическая хирургия относится к малоинвазивным методикам, после которых на животе не остаются заметные рубцы.

Эндоскопическое удаление небольших отложений проводится с помощью лапароскопа по такой схеме:

  • в животе делают прокол;
  • в брюшную полость нагнетают углекислоту;
  • вводят лапароскоп и инструмент для извлечения камней (троакары);
  • ориентируясь на изображения на мониторе, хирург находит и извлекает конкременты.

Лапароскопия камней желчного пузыря проводится под общим наркозом. Продолжительность всей процедуры составляет не более 40-60 минут. Через пару суток после операции пациент отправляется домой.

Даже малоинвазивная эндоскопия имеет ряд противопоказаний:

  • патологии сердца и сосудов;
  • желчные отложения размером более 3-4 см;
  • гнойное воспаление желчевыводящих каналов;
  • спайки в брюшине после оперативных вмешательств;
  • вес пациента более 120 кг.

Операцию по удалению холелитов лапароскопическим методом не проводят при беременности. К возможным осложнениям процедуры относят повреждение желчевыводящих каналов, грыжи.

Разновидности операции

В зависимости от течения возникшего заболевания выделяют следующие виды дренажей подробно рассмотренные ниже.

Наружное дренирование проводится в качестве временной манипуляции с установлением внешнего желчеприёмника. Данный способ позволяет контролировать количество выделяемой желчи, наличие возможного гноя и других посторонних примесей. Основным недостатком манипуляции считается постоянная необходимость впрыскивания желчи в двенадцатиперстную кишку вручную.

Проведение хирургической операции позволяет значительно улучшить общее состояние больного и предотвратить возможные нарушения в работе почек и пищеварительной системы. Процедура наружного дренирования имеет некоторые осложнения:

  • Обезвоживание в организме;
  • Потеря электролитов при нарушении электролитно-водного баланса;
  • Возможность непосредственного смещения дренажной трубки.

Дренирование проводят при необходимости улучшения общего состояния больного при тяжёлом течении заболевания, так как при нарушении оттока желчи при развитии различных злокачественных образований велика вероятность летального исхода, поэтому процедура может иметь временное предназначение.

Наружно внутреннее дренирование, при котором большое количество желчи попадает по назначению в двенадцатиперстную кишку. Остальная часть выводится через вставленные трубки во внешний приёмник.

При использовании данной процедуры желчь может одновременно поступать в желчеприёмник или же в кишечник. Такая методика чаще всего проводится в том случае, если желчные протоки находятся в декомпенсированном состоянии. У пациента остаётся дренажная трубка вне зависимости от открытого или закрытого типа.

Внутреннее дренирование проводится по методике чрезкожного, чрезпечёночного внедрения. При сильно повреждённых тканях осуществляется установка эндопротеза, обеспечивающего нормальный отток жидкости в тонкий кишечник. Дренажная труба остаётся на несколько суток для необходимых преобразований.

Эндопротез достаточно хорошо приживается при установке в брюшной полости, так как изготовлен из металлического или полимерного материала безопасного для организма.

Первые два вышеописанных метода хорошо подходят для предоперационной подготовки при удалении жёлчного пузыря или же проведении другого необходимого оперативного вмешательства.

Процедура внутреннего дренирования назначается при неоперабельности возникшего недуга. Данная манипуляция может быть использована после тяжёлого течения гепатита. Если у пациента диагностировано наличие образования, то такая операция позволит нормализовать систему оттока желчи в кишечник.

Предпосылки к развитию болезни

Исходя из механизма появления, встречаются конкременты двух видов: истинные и ложные. Истинные камни появляются с развитием рубцов и сужением желчных путей. Причиной могут быть осложнения холедохолитиаза, связанные с прогрессированием желчнокаменной болезни. Состав печеночного секрета меняется, он сам становится камнеобразующим. Кристаллы обычно расположены вдоль внутренних стенок русла, а также они могут быть плавающими. В этом случае камень в протоке желчного пузыря свободно перемещается.

Если пациенту произведена холецистэктомия, могут появиться остаточные или ложные камни.

Иногда конкремент или его фрагмент сложно обнаружить внутри печеночных ходов. Удаление камня из желчного протока может быть затруднено. Ложные конкременты имеют смешанный состав (холестериново-пигментный). Это камни желтого цвета. Истинные конкременты мягкие, темного оттенка, не более 3 см, продолговатые. Состоящие в основном из билирубина, они могут вырасти через некоторое время после операции.

Большая часть пациентов, имеющих камни в протоках после удаления желчного, страдают функциональным расстройством эндокринной системы и нарушением обмена веществ. Причины того, что камни могут снова образоваться, таковы:

  • наследственные болезни крови с повышением уровня билирубина;
  • глютеновая болезнь;
  • инфекции желчевыводящих путей;
  • стеноз желчных протоков;
  • сахарный диабет;
  • цирроз печени.

Иногда холедохолитиаз может появиться после бесконтрольного приема оральных контрацептивов или во время беременности. А также камни могут образоваться из-за излишнего употребления алкогольных напитков, низкой культуры питания, отравления сильнодействующими и вредными химическими соединениями, сложной экологической обстановкой.

Читайте также:  Виды ран. Процесс заживления ран. Виды заживления ран.