Дивертикул кишечника симптомы и лечение у взрослых

Дивертикулит кишечника – это воспаление мешковидных выпячиваний, которые формируются из стенки кишечника. Данное заболевание является осложнением предшествующего ему состояния – дивертикулёза.

Симптомы и лечение у взрослых

Характерной лишь для данного заболевания клинической симптоматики, которая свидетельствовала бы только лишь о дивертикулите, нет.

Диагноз устанавливается на основании жалоб, анамнестических данных, лабораторных и инструментальных методов исследования, а также непосредственно на операционном столе.

Нередко пациенты, поступающие для экстренного хирургического вмешательства с диагнозом «аппендицит» на самом деле имеют воспалённые кишечные дивертикулы, их перфорацию с развитием перитонита.

Неспецифическими симптомами заболевания являются:

  • Боли в животе

Воспалительный процесс в кишечной стенке всегда сопровождается болевым синдромом, пациенты предъявляют жалобы на умеренную или выраженную боль в нижних отделах живота, чаще слева, не уменьшается после дефекации.

Нередко наблюдается рефлекторное напряжение мышц живота в проекции воспалительных изменений, болевые ощущения возрастают при кашле, чихании, после приема пищи, во время физической активности.

Усиление болезненности при пальпации живота и рефлекторное напряжение мышц нередко принимаются за симптомы аппендицита.

  • Расстройство стула

Неустойчивость стула проявляется в чередовании запоров и поносов. Такая смена обусловлена нерегулярной моторной деятельностью кишечника, его излишним спазмом и последующей атонией.

  • Кровь в кале

Воспалительные изменения в мешотчатых ответвлениях могут приводить к эрозии и изъязвлению расположенных вблизи сосудов, что вызывает кровотечение.

В кале можно обнаружить прожилки крови, либо о скрытой кровопотере могут свидетельствовать косвенные симптомы: низкий гемоглобин, бледность кожных покровов, повышенная слабость и утомляемость.

  • Интоксикационный синдром

Токсины и пирогены, образующиеся в результате воспаления служат причиной интоксикации организма: у пациента повышается температура, развивается слабость, потливость, нарушается аппетит, может быть однократная рвота, появляется тошнота.

Возникают изменения в анализах крови: ускоряется СОЭ, возрастает число лейкоцитов и нейтрофилов. Появление данных симптомов – свидетельство о развивающейся катастрофе в брюшной полости.

Такие симптомы требуют срочной диагностики и лечения, пациента следует обязательно госпитализировать в хирургическое отделение.

Лечение дивертикулита

Лечение дивертикулита

  • обострение хронического дивертикулита;
  • сильные боли;
  • признаки раздражения брюшины (при прощупывании боль усиливается в момент, когда врач быстро забирает руку после надавливания);
  • высокая температура 38-40°С;
  • повышенное число лейкоцитов 15х 109/л;
  • невозможность принимать пищу через рот;
  • возраст старше 85 лет или тяжелые сопутствующие заболевания.

Медикаментозное лечение дивертикулита

Группа препаратов Механизм леченого действия Представители Как назначается
Антибиотики широкого спектра действия Антибиотики нарушают процессы образования белка в бактериях, не дают им размножаться и разрушают их оболочку. После гибели бактерий воспаление в дивертикуле проходит, и его полость очищается от гноя и каловых масс. Цефокситин Вводят внутривенно по 2 г каждые 6 ч.
Тиментин (защищенный пенициллин) Вводят внутривенно по 3,1 г каждые 6 ч. При умеренном воспалении (температура ниже 38°С, нет признаков раздражения брюшины) назначают этот же антибиотик в таблетках по 875 мг каждые 12 ч. После 7-10 дней лечения препарат меняют на Имипенем, Метронидазол или другой антибиотик который способен воздействовать на микрофлору кишечника.
Противомикробные и противовоспалительные средства Является производным салициловой кислоты. Уничтожает бактерии, снимает воспаление кишечной стенки. Помогает избежать рецидива болезни. Месалазин (Салофальк)   2 раза в сутки по 400 мг в течение 8 недель. У людей склонных к повторному возникновению дивертикулита, для профилактики рецидивов назначают по 7 дней в месяц на протяжении года.
Десенсибилизирующие антигистаминные средства Препараты делают рецепторы клеток менее чувствительными к гистамину. Благодаря этому удается снизить отечность кишечной стенки. Супрастин, По 1 таблетке 2-3 раза в сутки во время еды.
Тавегил По 1 таблетке 2-3 раза в день перед едой, запивая достаточным количеством жидкости.
Слабительные лекарственные средства Увеличивают объем содержимого кишечника. Массы становятся более рыхлыми и влажными и легче продвигаются по кишечнику. При приеме «мягких» слабительных давление в просвете кишки не повышается. Удается снизить нагрузку на воспаленный участок. Сироп Нормазе Первые 2-3 дня принимают по 15-45 мл в день, поддерживающая доза составляет 10-30 мл в день. Средство принимают утром в один приём.
Подорожника семенная кожура (Мукофальк) Назначают по 1 пакетику 2-6 раз в сутки. Порошок растворить в стакане холодной воды и сразу выпить. Потом запить еще одним стаканом жидкости.
Спазмолитические средства Расслабляют гладкую мускулатуру кишки, снимают спазмы кишечника, облегчают боль. Метеоспазмил Принимают по 1 капсуле 3-4 раза в день перед едой. Входящие в его состав компоненты снимают спазм, и избавляет от избыточного газообразования.
Но-шпа Взрослые принимают по 40-80 мг 3 раза в сутки независимо от приема пищи.

диета

Хирургическое лечение диверкулита

Операция при дивертикулите

  1. Плановая операция проводится спустя 3 месяца после успешного медикаментозного лечения дивертикулита. Ее цель – не допустить повторного воспаления.  
  2. Экстренная операция проводится в том случае, если есть сильное кровотечение или опасность разрыва дивертикула. Экстренную операцию делают немедленно после постановки диагноза, так как промедление может быть опасно для жизни.

Показания к хирургическому лечению дивертикулита:

  • нагноение дивертикула;
  • кровотечение, которое не удается остановить с помощью лекарственных средств;
  • перитонит при разрыве дивертикула в брюшную полость;
  • опасность перерождения дивертикула в злокачественную опухоль;
  • образование свищей;
  • кишечная непроходимость;
  • наличие инфильтрата в дивертикуле;
  • часто возникающие обострения дивертикулеза.

Противопоказания к плановой операции:

  • беременность;
  • старческий возраст;
  • тяжелые заболевания сердца, легких, печени и почек;
  • хронические болезни в стадии обострения;
  • острые инфекционно-воспалительные заболевания.

Подготовка к операции

  1. Общий и биохимический анализ крови.
  2. Анализ крови на свертываемость,
  3. Определение группы крови.
  4. Определение уровня глюкозы и гемоглобина в крови.
  5. Общий анализ мочи;
  6. Копрограмма (общее исследование кала);
  7. Анализ кала на скрытую кровь;
  8. Обследование у гинеколога, у женщин детородного возраста — тест на беременность;
  9. Электрокардиограмма;
  10. Рентген органов грудной клетки;
  11. УЗИ органов брюшной полости;
  12. Рентгенологическое исследование толстой кишки с бариевой клизмой;
  13. Колоноскопия. Если есть опасность разрыва дивертикула, то отдают предпочтение дорогому, но более безопасному методу — компьютерной томографии.

Диета перед операциейРеабилитация после операции

Почему возникают дивертикулы?

Распространенность патологии подтверждает предположения ученых о прямом влиянии на развитие дивертикулеза:

  • старческой атрофии мышц, нарушения питания стенки кишечника в связи с атеросклерозом сосудов брыжейки;
  • характера питания — имеется в виду недостаток растительных продуктов, в странах, где меньше употребляют мяса и питание в основе вегетарианское (пища постоянно содержит достаточно клетчатки) дивертикулез кишечника менее развит.

К способствующим факторам относят:

  • частые кишечные инфекции;
  • ожирение;
  • запоры и метеоризм;
  • длительный прием слабительных средств;
  • пожилой возраст с нарушенной микроциркуляцией крови, питающей стенки кишечника;
  • наследственную предрасположенность — слабость соединительной ткани обусловлена недостаточным синтезом коллагена и эластина при метаболических нарушениях, аномалиями формирования кишечника в эмбриональном периоде.

Выпячивание стенки вызывает рост внутреннего давления в полости кишечника, выталкивание наружу и растяжение всех слоев. В результате образуются «карманы» или мешковидные полости, соединенные узким перешейком с кишкой.

Тактика ведения

Бессимптомный дивертикулёз кишечника, диагностированный случайно, не требует специального лечения. С целью профилактики прогрессирования заболевания и предупреждения возможных осложнений больному рекомендуют богатую растительной клетчаткой диету.

При дивертикулёзе с выраженными симптомами применяют комплекс лечебных мероприятий: послабляющую диету, спазмолитики, препараты, регулирующие моторную функцию кишечника. У большинства пациентов с клинически выраженной дивертикулярной болезнью толстой кишки консервативное лечение дивертикулеза кишечника даёт стойкий положительный эффект.

При дивертикулите показано назначение антибиотиков, кишечных антисептиков, осмотических слабительных средств.

Чем опасен дивертикулез кишечника: осложнения

Самостоятельно избавиться от этой патологии невозможно. Необходима профессиональная помощь врача. Самолечение обезболивающими или слабительными препаратами на короткое время уменьшают отдельные симптомы — боль, запор, ощущение дискомфорта в животе. Причина болезни остается. Это приводит к дальнейшему ухудшению самочувствия из-за появления тяжелых осложнений. Они бывают острыми и хроническими.

К острым осложнениям относятся:

  1. Перфорация нарушение целостности стенки дивертикула.
  2. Перитонит — инфицирование брюшной полости, возникающее в результате перфорации дивертикула и выхода его содержимого наружу. Это неотложное состояние, требующее немедленного хирургического вмешательства. В 45% случаев без своевременной помощи заканчивается летальным исходом.
  3. Абсцесс – также результат инфицирования брюшной полости. В отличие от перитонита образуется локальный гнойник. Проводится удаление воспалительного экссудата путем введения иглы в полость абсцесса или удаления пораженной части кишки.
  4. Флегмона развивается в результате попадания содержимого дивертикула в забрюшинную клетчатку. При позднем обращении к врачу возможно развитие сепсиса.
  5. Кровотечение. Связано с формированием эрозий и язв в стенке воспаленного дивертикула. Наблюдается в 10% случаев. Кровь выделяется незначительно: ее следы или прожилки появляются в стуле или на туалетной бумаге. В редких случаях, при локализации большого количества дивертикулов в прямой кишке, возникает профузное кровотечение.

Позднее лечение приводит к очень тяжелим осложнениям вплоть до летального исхода

Хронические осложнения дивертикулита:

  1. Инфильтрат. Образуется, если в процесс воспаления вовлекаются соседние органы. Легко пальпируется. Без лечения увеличивается и занимает еще большую площадь.
  2. Спайки — результат рубцовых изменений в кишке после перенесенной инфекции. Вызывают локальный стеноз толстого кишечника
  3. Сужение кишечника. Усиливает воспалительный процесс, увеличивает количество дивертикулов, вызывает прободение стенки кишки с последующим перитонитом.
  4. Частичная или полная кишечная непроходимость, которую лечат оперативным путем.
  5. Свищ — патологическое соединение дивертикула с соседними органами с последующим развитием в них воспалительного процесса. При дивертикулите свищ формируется между толстой кишкой и органами мочеполовой системы. Чаще всего поражается мочевой пузырь. У женщин при отсутствии лечения подобное осложнение приводит к бесплодию.
  6. Колит — воспаление кишечной стенки вокруг дивертикула.
  7. Нарушение процесса всасывания питательных веществ на фоне множественных дивертикулов.
  8. Рак. Существует версия, что без лечения дивертикулит может переродиться в раковую опухоль.
Чем опасен дивертикулез кишечника: осложнения

Пациентам важно понимать, что дивертикулез самостоятельно не исчезает. Избавиться от него можно только хирургическим путем. Застрявшие в полости гнилостные бактерии постоянно угрожают:

  • локальным абсцедированием;
  • при распространении воспаления — разлитой флегмоной клетчатки, забрюшинного пространства;
  • прободением тонкой стенки дивертикула с переходом содержимого в брюшную полость, токсическим шоком, вызванным каловым перитонитом;
  • образованием свищей из кишечника в мочевой пузырь с последующим нарушением мочеиспускания, хроническим циститом, пиелонефритом;
  • выходом свищевых ходов на кожу (кишечно-кожные фистулы).
Читайте также:  Аномалии коронарных артерий: понятие, виды, патофизиология

Осложнения, вызванные дивертикулами, крайне опасны и приводят к очень тяжелым последствиям

Течение болезни осложняется:

  • кровопотерей из-за кишечного кровотечения у лиц с выраженным атеросклерозом и гипертензией;
  • сдавлением просвета кишки большим дивертикулом, спайками с развитием непроходимости (вздутие верхней части живота, нарастающие интенсивные боли, задержка стула и газов).

Лечение дивертикулита

  • В легких случаях лечение амбулаторное и консервативное: антибиотики и диета с высоким содержанием растительных волокон. Также врачи применяют обезболивающие (ацетаминофен, например) и противоспазматические средства (бускопан, но-шпа).
  • В тяжелых и осложненных случаях требуется госпитализация и хирургическое лечение.

Хирургическое лечение следующее:

  • чрезкожное дренирование абсцесса под контролем УЗИ или КТ. Большого разреза при этом методе не требуется.
  • перичная резекция кишки. При этом методе пораженная часть кишки удаляется, а здоровые части кишки соединяются между собой (это называется анастомоз). Резекция может выполнятся обычным открытым способом и лапароскопически (через маленькие разрезы). Лапароскопическая операция технически сложнее, но обеспечивает более гладкий послеоперционный период.
  • резекция кишки и колостомия. Эта операция выполняется при выраженном воспалении, когда существует опасность, что анастомоз будет несостоятельным. Пораженную часть кишки удаляют, а проксимальный (более близкий к желудку) здоровый конец выводят на переднюю брюшную стенку. Выделение кала при этом происходит в специальный калоприемник. Через несколько месяцев, когда воспаление стихает, выполняют вторую операцию — формируют анастомоз, и выделение кала происходит естественным путем, через прямую кишку.

Лекарственное лечение дивертикулеза кишечника

Неосложнённый дивертикулез кишечника

Амбулаторно при дивертикулезе кишечника применяют следующие группы лекарственных средств.

  • Спазмолитики
  • Блокаторы кальциевых каналов: мебеверин (200 мг 2 раза в день), пинаверия бромид (50 мг 3 раза в день).
  • Холиноблокаторы: гиосцина бутибромид. платифиллин.
  • Миотропные спазмолитики: папаверин, бенциклан или дротаверина хлорид.

Назначение спазмолитиков приводит к уменьшению болевого синдрома. Дозу, длительность и способ введения подбирают индивидуально.

Средства для регуляции стула

Следует избегать приёма стимулирующих слабительных средств, поскольку они могут повышать давление в кишке и вызывать боль. Рекомендован приём осмотических слабительных и средств, увеличивающих объём кишечного содержимого. Осмотическое слабительное средство для регуляции стула — лак-тулоза. Начальная доза 15-45 мл в день, поддерживающая доза — 10-30 мл в день в один приём утром. Коррекцию дозы проводят через 2 дня в случае отсутствия эффекта. Подорожника семенная кожура — препарат из оболочек семян индийского подорожника Plantago ovata. Рекомендуют приём препарата в дозе 2-6 пакетиков в день. Эффект обусловлен размягчением кишечного содержимого и увеличением его объёма. При диарейном синдроме — вяжущие средства, адсорбенты (смектит диоктаэдрический, препараты висмута). При метеоризме назначают адсорбенты, симетикон. Меры предосторожности: следует избегать применения препаратов группы морфина и близких по структуре синтетических соединений, повышающих тонус гладких мышц.

Острый дивертикулит

При остром дивертикулите или обострении хронического дивертикулита рекомендованы госпитализация в хирургический (проктологический) стационар, инфузионная терапия плазмозамещающими и дезинтоксикационными растворами, назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия, хорошо проникающих в ткани и активных по отношению к кишечной микрофлоре (цефалоспорины II поколения, нитроимидазолы, фторхинолоны и др.).

1-й этап (начало и на высоте воспаления) — 7-10 дней. На 2-3 дня полностью исключают приём пиши и назначают пероральную и парентеральную регидратацию. Последняя предпочтительна при тяжелом состоянии больного. Через несколько дней осторожно расширяют диету. Назначение рациона, обогащенного пищевыми волокнами, возможно только после полного разрешения острого дивертикулита. При рвоте, вздутии живота показано введение назогастрального зонда. Проводят дезинтоксикационную терапию. Применяют антибиотики, эффективные в отношении грамотрицательной и анаэробной микрофлоры. Возможно применение следующих схем:

  • монотерапия — цсфалоспорин второго поколения или защищенный пенициллин (эффективность монотерапии, по данным некоторых исследований, не уступает таковой при применении нескольких антибиотиков);
  • лечение двумя антибиотиками: лекарственный препарат, активное в отношении анаэробной микрофлоры, + аминогликозид, цефалоспорин третьего поколения или монобактам; лечение тремя антибиотиками: ампициллином, гентамицином и метронидазолом.

При отсутствии эффекта от лечения через 2-3 дня следует исключить формирование абсцесса.

При умеренно выраженном воспалительном процессе (отсутствии интоксикации, признаков раздражения брюшины, нормальной или субфебрильной температуре тела) антибиотики назначают внутрь. Наиболее удобен амоксициллин+клавулановая кислота (защищенный пенициллин) внутрь в дозе 875 мг каждые 12 ч.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Препараты и дозировки

Цефокситин (цефалоспорин второго поколения) — 2 г в/в каждые 6 ч.

Ампициллин+сульбактам (защищенный пенициллин) — 3 г в/в каждые 6 ч.

Тикарциллин+клавулановая кислота (защищенный пенициллин) — 3,1 г в/в каждые 6 ч.

Имипенем+циластатин (р-лактамный антибиотик) — 500 мг в/в каждые 6 ч.

Метронидазол 500 мг в/в каждые 6 ч в сочетании с (один из вариантов):

    гентамицином в суточной дозе 3-5 мг/кг, разделённой на 2

3 введения;

  • цефтриаксоном в дозе 1 г в/в каждые 24 ч; ципрофлоксацином в дозе 400 мг в/в каждые 12 ч.
  • Ампициллин в дозе 2 г в/в каждые 6 ч в сочетании с гентамицином в суточной дозе 3-5 мг/кг, разделённой на 2-3 введения, и метронидазолом 500 мг в/в каждые 6 ч.

    Читайте также:  Пупочная грыжа у детей

    Спазмолитические препараты и холиноблокаторы назначают при болях парентерально. Показана регуляция функции кишечника: при запоре — вазелиновое масло (не дольше 5-7 дней), макрогол, подорожника семенная кожура; при диарее — адсорбенты, вяжущие средства.

    2-й этап (стихание воспаления) — 7-10 дней. Диету постепенно расширяют. По показаниям продолжают антибактериальное лечение (при этом обязательна смена препарата). Осуществляют регуляцию кишечной моторики, проводят витаминотерапию.

    3-й этап — поддерживающая терапия и наблюдение. Осуществляют в амбулаторных условиях. Показан комплекс мероприятий, аналогичный таковому при лечении дивертикулярной болезни вне обострения дивертикулита.

    Механизмы формирования

    Как точно происходит образование дивертикула кишечной стенки ученые объясняют несколькими теориями. Единого мнения на этот счет пока нет. Теория аналогии с грыжами — основным механизмом считает возрастные изменения кишечной стенки, потерю эластичности на фоне общей ограниченности двигательной активности человека, падения иммунитета. В ответ на повышение давления изнутри кишечная стенка образует мешотчатое выбухание, поскольку не выдерживает нагрузки в местах дистрофии.

    Теория чрезмерной механической активности — спазм кишечника, вызванный повышением мышечной сократимости, делит кишку на участки с высоким полостным давлением. Именно в этих местах постепенно образуются дивертикулы толстой кишки.

    Теория нарушения кровообращения — ее сторонники утверждают, что основа дивертикулов заключается в снижении кровотока и питания стенки кишки. Генетическая теория — связывает заболевание с наследственной предрасположенностью, обусловленной генетическими проблемами.

    Лекарства

    Из основных групп лекарств, применяемых для лечения такого заболевания кишечника как дивертикулез, антибиотики стоят на первом месте и назначаются в период его обострения.

    Также в лечении используются миотропные спазмолитики, блокаторы кальциевых каналов, холиноблокаторы, осмотические слабительные, добавки в виде пищевых волокон, ферментные препараты, адсорбенты, симетикон и пробиотики.

    Из группы антибиотиков чаще всего назначаются препараты широкого спектра действия. В данном случае подойдут цефалоспорины II-III поколения (Цефотаксим, Цефтазидим), защищенные пенициллины (Амоксиклав, Аугментин), монобактамы, метронидазол, рифаксимин (Альфа-нормикс), аминогликозиды (Гентамицин), Сульфасалазин.

    При дивертикулезе прием этой группы средств должен строго соответствовать назначенной схеме. В противном случае вероятна неэффективность терапии с последующим возникновением антибиотикорезистентности.

    Из побочных эффектов можно отметить возможное развитие кишечных расстройств по типу диареи и дисбактериоза, а также аллергических реакций. Поэтому данная группа медикаментов должна быть назначена по строгим показаниям после консультации со специалистом.

    Для облегчения болевого синдрома препаратами выбора являются несколько групп: спазмолитики, блокаторы кальциевых каналов и холиноблокаторы. Известно, что основной причиной болей в животе является спазм стенок полого органа. Это вполне объясняет необходимость в назначении перечисленных средств, так как они способствуют расслаблению гладкой мускулатуры кишки.

    Среди спазмолитиков широко применяются Но-шпа, Папаверин, Дротаверин. К блокаторам кальциевых каналов относят Мебеверин, а из холиноблокаторов довольно эффективны гиосцина бутилбромид и Платифиллин.

    Среди их побочных действий вероятно развитие гипотонии и учащенного сердцебиения. Нельзя исключить и аллергические реакции. Препараты не рекомендованы к применению при тяжелых почечной, печеночной или сердечной недостаточностях. При сопутствующей патологии желудка удобнее применять эти медикаменты в такой лекарственной форме как свечи.

    При дивертикулезе обосновано назначение слабительных с целью предотвращения задержки кала, так как это способствует повышению внутрикишечного давления и обострению симптоматики болезни. Более предпочтителен прием осмотических средств, действие которых происходит непосредственно в просвете кишки. Для этих случаев идеально подходят препараты лактулозы (Нормазе, Дюфалак). Ее прием исключает усиление перистальтики и не вызывает обострения болевого синдрома в животе. Также она является наиболее изученным пробиотиком. Средство противопоказано при кишечной непроходимости, с осторожностью применяется у диабетиков.

    Другие эффективные слабительные при дивертикулезе – Макрогол, Сорбит и сульфат магния.

    Следующая группа – препараты на основе пищевых волокон (Мукофальк). Они имеют научно доказанную эффективность и признаны единственной группой препаратов в качестве базовой терапии даже при бессимптомном течении заболевания.

    Назначаются с целью ускорения пассажа кишечного содержимого, снижая вероятность развития осложнений дивертикулеза. Кроме того обладают противовоспалительным действием и стимулируют развитие собственной кишечной микробиоты, устраняя проявления диареи. В качестве дополнительного эффекта выявлено их гипохолестериновое действие.

    Ферментные препараты (Креон, Пензитал) улучшают переваривание и, соответственно, усвоение питательных веществ, что снижает симптомы кишечной диспепсии в виде вздутия и дискомфорта в животе.

    Симетикон (Эспумизан) и адсорбенты (Смекта, Энтеросгель, Полисорб) назначаются с этой же целью как симптоматическая терапия метеоризма. Однако последние могут приводить к запору, поэтому более предпочтительны при диарейном синдроме. Препараты противопоказаны при атонии и кишечной непроходимости, кровотечении желудочно-кишечного тракта, обострении язвенной болезни и их непереносимости.

    Пробитические препараты (Линекс, Хилак-форте, Бифидумбактерин и др.) назначаются для восстановления кишечной микрофлоры, особенно, после проведения курса антибиотикотерапии и при склонности к запорам.

    Лечение народными средствами как вспомогательное на фоне основной терапии также способствует уменьшению симптоматики заболевания со стабилизацией его в стадии ремиссии.

    В любом случае, терапия должна назначаться только врачом после предварительной консультации и проведения ряда диагностических процедур. Лечение – задача сложная. И хотя лекарства от дивертикулеза до настоящего времени не создано, болезнь можно длительное время держать под контролем.