Аноректальные свищи (свищи прямой кишки)

Свищом или фистулой принято называть патологический канал, возникающий между полым органом, двумя органами, воспалительным, опухолевым очагом и полостью (поверхностью) тела.

Причины

В 8 из 10 случаев причиной свища прямой кишки становится парапроктит.

В большинстве случаев свищ прямой кишки формируется из-за гнойного воспаления параректальной клетчатки, и его появление указывает на уже присутствующий острый или хронический парапроктит. Причины образования фистулы следующие:

  • несвоевременное обращение к врачу при развитии парапроктита;
  • неправильно назначенное лечение;
  • неправильное выполнение операции для удаления абсцесса, сопровождающееся только вскрытием и дренированием гнойника без назначения правильно подобранной антибиотикотерапии.

Сам парапроктит чаще провоцируется смешанной флорой:

  • кишечной палочкой;
  • стафилококками;
  • стрептококками.

В более редких случаях гнойное воспаление вызывается такими специфическими инфекционными агентами, как возбудители туберкулеза, сифилиса, хламидиоза, актиномикоза или клостридиями.

Немаловажное значение в создании предпосылок для возникновения парапроктита и свища имеет и состояние иммунитета. У многих больных острые или хронические парапроктиты протекают без формирования фистулы в прямую кишку, но при сбоях в иммунной системе они формируются. Причинами таких нарушений защитной системы организма человека могут становиться следующие состояния:

  • специфические инфекционные заболевания;
  • нарушения стула: частые запоры или поносы;
  • острые и хронические инфекции кишечника;
  • наличие в анамнезе кишечных заболеваний: энтерит, болезнь Крона, геморрой, трещины ануса, папиллит, проктит, криптит, рак кишечника и язвенный колит.

Подготовка к удалению. Порядок проведения операции

Операция малотравматична, а минимальные риски не требуют всестороннего обследования. Однако врач направит на лабораторные анализы, исследования на инфекции, колоноскопию и УЗИ. Это поможет оценить общее состояние здоровья и уточнить расположение и особенности свища. Также потребуется консультация анестезиолога, поскольку в большинстве случаев операция проводится под внутривенным наркозом.

Заключение об отсутствии ограничений и возможности проведения операции выдает врач-терапевт после изучения результатов диагностики и осмотра. Важно рассказать лечащему врачу о хронических заболеваниях и постоянно принимаемых препаратах, если таковые есть.

Непосредственно перед вмешательством потребуется очистить кишечник с помощью клизмы или использования слабительных средств. Назначить их должен специалист.

Иссечение свища прямой кишки лазером проводится амбулаторно под наркозом. Положение тела пациента при операции определяется расположением патологического хода. В задний проход вводится специальное зеркало, а поверхность слизистых оболочек обрабатывается антисептиками.

Врач подводит лазерный наконечник аппарата к патологическому участку. Лазерный луч запаивает ход, одновременно коагулируя мелкие кровеносные сосуды. Это позволяет избежать кровотечений и свести к минимуму вероятность инфицирования раневой поверхности. Действие лазера кратковременно, а параметры глубины и площади воздействия задаются врачом индивидуально. Это гарантия отсутствия ожогов и рубцов, так как здоровые окружающие ткани не подвергаются обработке.

Свищ прямой кишки: основная классификация

Если говорить о количестве и локализации отверстий, то свищ прямой кишки может быть полным и неполным.

У полных свищей входное отверстие находится на стенках прямой кишки, а выходное — на коже промежности в непосредственной близости от ануса. Очень часто при полном свище бывает несколько входных отверстий (в стенке кишки), которые затем сливаются в глубине параректальной клетчатки в единственный канал, но выходное все же открывается на коже.

Неполные фистулы прямой кишки характеризуются наличием лишь входного отверстия на и слепо заканчиваются в параректальной клетчатке. В большинстве случаев на фоне экссудативных процессов, которые имеются при рецидивирующем парапроктите, неполный свищ часто прорывается наружу, превращаясь таким образом в полный.

По расположению к свищевому входу принято различать:

  • транссфинктерный свищ – он располагается в ампуле прямой кишки выше сфинктера;
  • экстрасфинктерный свищ – он располагается в области ампулы прямой кишки ниже уровня кишечного жома (ректального сфинктера);
  • интрасфинктерный свищ – он располагается ниже области сфинктера.

Симптомы и осложнения свища прямой кишки

При парапроктите  часто повышается  температура.

Свищи довольно часто появляются как осложнение других заболеваний. При парапроктите, самой распространенной причине возникновения свищей, часто повышается температура, появляется боль в промежности, слабость.

Читайте также:  Варианты развития и лечения нейрофибромы

После прорыва гнойника наступает временное облегчение, но затем появляются свищи. Для свищей характерны определенные признаки:

Симптомы и осложнения свища прямой кишки
  1. В области ануса появляется зуд и боль. Зуд может появляться постоянно, но усиливаться после дефекации.
  2. Выделения. Из заднего прохода или кожи рядом могут появиться кровянистые выделения с гноем и неприятным запахом. Как правило, этот симптом безошибочно указывает на наличие гнойных свищей.
  3. Боль в заднем проходе. Эти боли можно спутать с геморроем. Они становятся сильнее во время длительного сидения, ходьбы, дефекации.
  4. Повышение температуры. При свище прямой кишки иногда наблюдается незначительное повышение температуры. Если свищ имеет выход наружу, рядом с анальным отверстием будет небольшая ранка, из которой сочится кровь и гной.
  5. При внутренних свищах симптоматика более размытая. Эти свищи не имеют выхода наружу. Такие свищи в медицинской практике встречаются редко и часто определяются врачами, как начальная стадия полных свищей. Неполный свищ характеризуется болью в животе, нарушением стула с примесью гноя и резким неприятным запахом.
  6. Постоянные выделения из ранок рядом с анальным отверстием приводят к необходимости носить гигиенические прокладки и часто подмываться. В результате на коже появляется раздражение, покраснение, сыпь. Это приносит дополнительный дискомфорт больному.
  7. Опасность свищей заключается в большой вероятности инфицирования крови. По кишечнику проходят каловые массы, они соприкасаются с открытыми язвами и ранками, вызывая их воспаление и нагноение.
  8. При отсутствии лечения ткани вокруг свищей начинают рубцеваться. В итоге это приводит к такому неприятному явлению, как недержания кала и газов. Рубцы также приводят к болезненной дефекации.
  9. Самое пугающее последствие – это перерождение свищей в раковую опухоль. Большое количество свищей в прямой кишке считается предраковым состоянием, требует немедленного лечения и наблюдения.

Помимо всего перечисленного свищи представляют собой достаточно болезненное явление, значительно ухудшающее качество жизни пациента.

В каких случаях показана резекция?

Самыми частыми показаниями к удалению прямой кишки выступают:

рак в запущенных случаях; некроз тканей; выпадение кишки, которую невозможно вправить.

Резекция прямой кишки – это несколько более сложная операция, чем, например, хирургия ободочной кишки. Связано это с особенностями расположения этой части кишечника. Прямая кишка плотно примыкает к тазовым стенкам и нижнему отделу позвоночного столба.

В каких случаях показана резекция?

В непосредственной близости от нее находятся половые органы, мочеточники, крупные артерии, и в процессе проведения операции присутствует некоторый риск их повреждения. Более велик он для пациентов с большим лишним весом и для тех, у кого от природы узкий таз.

Кроме того, в силу сложности резекции прямой кишки присутствует некоторая вероятность того, что опухоль разрастется вновь.

Удаление свища прямой кишки лазером

3167

До недавнего времени свищ прямой кишки удаляли хирургическим путем – рассекали окружающие ткани и промывали пораженную область растворами антисептика или антибиотика, ставили дренаж. В настоящее время для лечения парапроктита применяют лазерное воздействие. По сравнению с типичным оперативным вмешательством удаление лазером считается более эффективным и менее травматичным методом.

Подготовка к лазерному удалению

Лечащий врач выдает пациенту перечень рекомендаций, которые обычно заключаются в соблюдении диеты без газообразующих продуктов и очистительной клизме накануне операции. Манипуляции по лазерному удалению свища проводят строго натощак, предварительно дав пациенту слабительное или сделав клизму. Способ очищения кишечника, а также дозировку и лекарственный препарат подбирает лечащий врач.

Как проходит процедура

Пациенту выдают одноразовую одежду, после чего укладывают на операционный стол, проводят повторный осмотр, по окончании которого вводят анестезирующее вещество и приступают непосредственно к операции. Врач вводит насадку лазера в анальное отверстие и постепенно прижигает стенки свища лазерным лучом.

Под воздействием высокой энергии поверхностные клетки фистулы буквально испаряются, а кровеносные сосуды рубцуются, минимизируя риск кровопотери. После лазерного удаления не требуется наложения швов — рана заживает самостоятельно и равномерно, не образуя рубцов.

Длительность манипуляции составляет в среднем 40 минут.

Реабилитационный период

В большинстве случаев госпитализации пациента не требуется, через пару часов он отправляется домой. Врач выдает рекомендации по правильному питанию и медикаментозному лечению в домашних условиях, назначает дату явки на контроль.

Противопоказания для лазерного удаления парапроктита

Несмотря на безопасность и высокую эффективность процедуры, лазерная операция запрещена некоторым категориям граждан:

  • с неудовлетворительным состоянием здоровья;
  • с инфекционными заболеваниями в фазе обострения;
  • имеющим проблемы с выводящими органами: почками и печенью;
  • людям с плохой свертываемостью крови;
  • пациентам с последними стадиями онкологии;
  • людям с нестабильной психикой.

Вам может быть интересно:  Ментопластика – коррекция формы подбородка

Читайте также:  Остеотомия как частный случай остеопластики

Большинство медиков едины во мнении, что во время стойкого гашения воспалительного процесса, когда из свища не выходит гной, выполнять процедуру не стоит. Объясняется это тем, что отверстие могло самостоятельно временно затянуться грануляционной тканью. Обнаружить его, особенно при небольшом диаметре, окажется не просто задачей.

Свищ прямой кишки (хронический парапроктит) — воспалительного явление в анальном канале с образованием патологического хода между кожным покровом или подкожной клетчаткой и полостью органа, проще говоря, это отверстие, которое может быть сквозным, выходящим на кожные покровы или неполным, присутствующим только на прямой кишке.

Причины возникновения патологии

Наиболее частым фактором, приводящим к появлению свища, считается попадание микробной инфекции из прямой кишки в глубжележащие ткани околоректальной клетчатки. Кроме того, причиной могут послужить:

  • стрептококковая и стафилококковая инфекции;
  • кишечная палочка;
  • нарушение баланса патогенной и полезной микрофлоры в кишечнике.

Помимо дисбактериоза и присутствия патогенной микрофлоры причиной парапроктита могут стать пониженный иммунитет, хронический запор, авитаминоз, геморрой, анальные трещины и т.д.

Симптомы заболевания

Признаки патологии во многом зависят от размера свища и места его локализации. В первую очередь возникают зуд и болевые ощущения в анальной зоне, затем могут появиться гнойное или кровянистое отделяемое, нередко во время дефекации появляется боль. Запускать подобное состояние нельзя, поскольку это может привести к развитию онкологической патологии.

Диагностика парапроктита

Как только в области ануса появились боль, зуд или дискомфорт, а позывы к дефекации участились или процесс испражнения стал затрудненный или болезненным, следует обратиться к хирургу или проктологу.

Врач проведет ректальный пальцевой осмотр и назначит необходимый комплекс анализов. Из лабораторных исследований обычно назначают общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи.

В случае, если врач сомневается в правильности диагноза, пациент направляется на УЗИ или фистулографию.

Дополнительная информация:

Аноректальный свищ

Условно аноректальные свищи делят на:

  • полные, то есть канал соединяет прямую кишку с областью промежности;
  • неполные – выходное отверстие, которого находится внутри человеческого тела.

По локализации и по отношению к сфинктеру свищи прямой кишки делятся на следующие типы:

  • экстрасфинктерные (находящиеся вне сфинктера);
  • чрезсфинктерные (проходящие чрез сфинктер);
  • интрасфинктерные (образовавшиеся внутри сфинктера).

Причины

Первое место среди факторов вызывающих аноректальный свищ занимает парапроктит. При остром парапроктите развивается спонтанный гнойный абсцесс, который по ходу развития ищет выход, дренирует.

Прорыв абсцессного содержимого простилается в виде канала чрез ткани и кожный покров промежностной области.

Исключительные случаи, когда абсцесс простилает свой выход во влагалище, мочевом пузыре или в экскавациях малого таза.

Причины второго плана — это Болезнь Крона. Гранулематозные изменения желудочно-кишечного тракта — энтериты, колиты и проктиты ведут к образованию множества язв. Язвенный процесс распространяется по всем отделам ЖКТ, присоединение вторичной инфекции приводит к гнойным образованиям. Дренирование абсцессов ведет к образованию фистулы, по научному это «свищ заднего прохода».

Кроме парапроктита и болезни Крона, вызывающих свищи есть еще болезни прямой кишки такие как злокачественные новообразования как аденокацинома и гранулематоз, дивертикулиты и механические травмы, полученные в результате разного рада аварий. У женщин ректальный свищ возникает после трудных родов.

Симптомы

Жалобы на незначительные боли и неприятные ощущения в области заднего прохода. Постоянные фистульные выделения в виде гноя, кала, сукровичной жидкости, газов, крови и комбинированного характера из анальной зоны – явные признаки того, что присутствует свищ прямой кишки.

Диагностика

При локальном осмотре заднего прохода и промежностной области визуально видны отверстие фистульного образования, а также при надавливании патологического места выделяется некоторое количество кишечного содержимого или гноя со специфическим запахом.

При ректоманоскопии обнаруживается, входное отверстие аноректальной фистулы Пальпаторно ощущается вход и тяж свища. Часто через свищ можно пропустить зонд, с помощью которого составляется полная картина образовавшегося канала.

Лечение

Данную болезнь профессионально можно отнести к проктологическим заболеваниям, если только не присутствуют онкологические патологии типа злокачественных опухолей. Лечится аноректальный свищ исключительно хирургическим путем.

При остром парапроктите требуется немедленное вскрытие абсцесса, ни в коем случае, не нужно ждать пока гной просочится чрез ткани. Фистулы даже после операции могут возникать повторно. В случае болезни Крона и при язвенных колитах постоператорное заживление протекает медленно с частыми инфекционными осложнениями.

Надо отметить что при диагнозе свищ прямой кишки, лечение даст положительный эффект, если комплексно применить хирургическое удаление и медикаментозную терапию антибиотиками широкого спектра действия типа Линкомицина, Эритромицина, Левомецитина. Но, медикаментозная терапия является лишь дополнением к хирургическому лечению.

Читайте также:  10 часто задаваемых вопросов по Компьютерной томографии

Профилактика

В качестве профилактики, чтобы заболевание не возникло снова, важную роль играет своевременное лечение парапроктита. Важно полностью избавиться от факторов, ведущих к травмам прямой кишки. Профилактические методы борьбы со свищом прямой кишки:

  • Своевременное лечение заболеваний прямой кишки. Необходимо залечивать анальные трещины, не допускать прогрессии геморроя.
  • Своевременное избавление от заболеваний, симптомом которых является зуд. Недопущение раздражения кожи вокруг анального отверстия. Колиты, диабет, инвазия и другие подобные болезни важно диагностировать и устранять, чтобы не случилось развития посторонних проблем.
  • Правильное питание. Пищеварительные органы прямо влияют на возникновение свища. Запор, диарея – первые нарушения пищеварения, ведущие к развитию патологии.
  • Нахождение в подходящей по температуре зоне. Переохлаждение органов повышает вероятность появления заболевания.
  • Закаливание организма и личная гигиена.

Симптомы свища прямой кишки

Морфологическому исследованию подвергается обычно операционный материал, который, как правило, представлен участком кожи с наружным свищевым отверстием и подлежащей клетчаткой со свищевым ходом. На поперечных разрезах диаметр хода колеблется от 1 до 5 мм, иногда по ходу свища выявляют расширения или разветвления. При микроскопическом исследовании обнаруживается, что стенка свищевого хода образована склерозированной соединительной тканью с очаговыми скоплениями лимфоцитов или диффузной инфильтрацией.

Внутренняя поверхность свища представлена грануляционной тканью разной степени зрелости. В отдельных случаях отмечается частичная эпителизация просвета за счет наползания многослойного плоского эпителия с кожи в области наружного отверстия. Иногда среди воспалительного инфильтрата определяются гигантские клетки инородных тел, которые формируются главным образом вокруг небольших частиц, проникающих в свищевой ход из просвета прямой кишки.

Обычные симптомы свища прямой кишки — наличие свищевого отверстия (ранки) на коже в области заднего прохода, выделения гноя, сукровицы, из-за чего больной вынужден носить прокладку, делать обмывания промежности или сидячие ванны 1-2 раза в день. Иногда выделения бывают обильными, вызывают раздражение кожи, зуд. Боль при хорошем дренировании полного свища беспокоит редко, так как характерна для неполного внутреннего свища. Она обусловлена хроническим воспалительным процессом в толще внутреннего сфинктера, в межсфинктерном пространстве и неадекватным дренированием при сомкнутом заднем проходе. Обычно боль усиливается в момент дефекации и постепенно стихает, поскольку при растяжении анального канала в момент прохождения калового комка неполный внутренний свищ лучше дренируется.

Очень часто болезнь протекает волнообразно, на фоне существующего свища может быть обострение воспаления в параректальной клетчатке. Это происходит при закупорке свищевого хода гнойно-некротическими массами или грануляционной тканью. При этом может возникнуть абсцесс, после вскрытия и опорожнения которого острые воспалительные явления стихают, количество отделяемого из раны уменьшается, исчезает боль, улучшается общее состояние, однако рана полностью не заживает, остается ранка не более 1 см в диаметре, из которой продолжают поступать сукровично-гнойные выделения, — это наружное отверстие свища. При коротком свищевом ходе отделяемое обычно скудное, если выделения обильные гнойного характера, скорее всего, по ходу свища есть гнойная полость. Кровянистые выделения должны настораживать в отношении озлокачествления свища.

В периоды ремиссий боль для симптомов свища прямой кишки нехарактерна. Общее состояние пациента в это время удовлетворительное. При тщательном соблюдении гигиенических мероприятий больной долгое время может не особенно страдать от наличия свища. Но периоды обострений, каковые имеют место в 60 % наблюдений, сильно нарушают качество жизни. Появление новых очагов воспаления, вовлечение в процесс сфинктера заднего прохода приводят к появлению новых симптомов болезни, длительный воспалительный процесс отражается на общем состоянии пациента, наблюдаются астенизация, головная боль, плохой сон, снижение работоспособности, страдает психика, снижается потенция.

Диагностика свищей прямой кишки

Врачи используют для постановки диагноза несколько методов:

  • опрос больного, который помогает зафиксировать его жалобы, собрать анамнез;
  • внешний осмотр ануса для обнаружения наружных отверстий свищей прямой кишки;
  • пальпация мягких тканей вокруг ануса, позволяющая выявить ход свища, в особенности, когда он имеет подслизистое или подкожное размещение;
  • зондирование, которое производится за счет введения зонда через наружное отверстие, что помогает выяснить направление и размеры свища;
  • проба с красителем: этот метод предполагает введение метиленовой синьки в наружное отверстие через тонкий катетер, что определяет полноту или неполноту свища;
  • фистулография используется в случае подозрения на внесфинкторную или чрессфинкторную фистулу.